王斌，秦紅波

(浙江嘉興市第二醫(yī)院，a急診外科，b肝膽外科，314000)

膽囊癌預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)率低［1］。研究顯示，根據(jù)臨床分期結(jié)合腫瘤部位施行相應(yīng)手術(shù)治療可有效提高手術(shù)切除率、改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量。我院自2005年1月至2011年6月以來行手術(shù)治療膽囊癌共74例，現(xiàn)將其手術(shù)治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組74例為我院2005年1月至2011年6月接受手術(shù)治療的膽囊癌患者，男28例，女46例;年齡37～75歲，平均62.3歲，其中≥50歲者52例，占70.3%。合并良性膽道系統(tǒng)疾病，包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊息肉等。常見癥狀包括腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、黃疽或瘙癢等，侵犯至胃竇者可有不同程度的進(jìn)食后惡心、嘔吐，病程中納差、乏力和體質(zhì)量下降等癥狀亦較為常見。本組患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查而最終確診。

1.2 臨床分期與腫瘤部位 根據(jù)手術(shù)及病理檢查資料，74例患者按 Nevin分期分為 I期 2例(2.7%)，II期6 例(8.1%)，III期 10 例(13.5%)，IV期15例(20.3%)，V 期41例(55.4%)。按照腫瘤位置進(jìn)行分組，以腫瘤侵及全層并主要侵犯膽囊頸部、患者有黃疸的為膽囊頸部癌組;以腫瘤侵及全層并主要侵犯膽囊底體部、無黃疸的為膽囊底體部癌組。膽囊頸部癌組18例，其中I期、II期0例，III期3例(16.6%)，IV 期 6 例(33.3%)，V 期 9 例(50.0%)。膽囊底體部癌組56例，其中I期2例(3.6%)、II期6 例(10.7%)，III期 7 例(12.5%)，IV 期9例(16.1%)，V 期32例(57.1%)。

1.3 手術(shù)方式 I期2例行單純膽囊切除術(shù);II期6例中4例行根治性膽囊切除術(shù)，2例行單純膽囊切除術(shù);III期10例中8例行根治性膽囊切除術(shù)，2例行單純膽囊切除術(shù);IV期15例和V期41例中有16例行根治術(shù)，19例行擴(kuò)大根治術(shù)，根治切除率為46.1%，其余21例因無法根治切除而行各種姑息性手術(shù)治療，其中行膽管外引流8例，胃空腸吻合4例，膽囊造瘺5例，僅行剖腹探查加活檢4例。除膽囊切除外，行肝臟楔形切除10例，行肝段切除6例，半肝切除3例，肝右三葉切除2例，肝段切除加肝門部膽管切除高位膽腸吻合5例(其中2例行門靜脈部分切除端端吻合術(shù))，肝部分及胰頭十二指腸切除3例。其中34例同時(shí)作肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，12例未行根治性手術(shù)的Nevin V期患者行局部灌注化療或栓塞術(shù)。常規(guī)清掃術(shù):即指僅進(jìn)行腫瘤和鄰近區(qū)域肝臟2 cm范圍內(nèi)切除，不做周圍組織如結(jié)腸等聯(lián)合臟器切除，不進(jìn)行遠(yuǎn)處淋巴結(jié)清掃，僅行肝門周圍淋巴結(jié)清掃。姑息手術(shù):指腫瘤導(dǎo)致消化道梗阻僅行腸梗阻解除，膽道梗阻僅行PTCD或術(shù)中肝內(nèi)膽管置管引流。擴(kuò)大清掃手術(shù):膽囊底體部腫瘤通常侵及肝臟、結(jié)腸、十二指腸右側(cè)壁，術(shù)中整體切除肝臟S4b+S5及膽囊腫瘤、附著的肝區(qū)結(jié)腸、胃竇及十二指腸球部，之后將肝十二指腸韌帶骨骼化，并清掃淋巴結(jié)，門靜脈局部受侵可楔形切除或局部切除后對端吻合;對膽囊頸部腫瘤切除膽囊至頸部，再從十二指腸上緣膽總管末端切斷膽總管，銳性打開肝門板顯露近端左右肝管正常處，切斷左右肝管、膽囊及腫瘤、肝總管、膽總管，移除標(biāo)本后依前述方法將肝十二指腸韌帶骨骼化，并清掃遠(yuǎn)組淋巴結(jié)，部分膽總管末端受浸潤需行胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)，但前提是需確保腫瘤上切緣為陰性，侵犯肝臟者可切除部分肝臟，后行肝管空腸 R-Y式吻合術(shù)［2］。

2 結(jié)果

74例平均住院時(shí)間為21 d。術(shù)后并發(fā)癥:膽瘺3例，右隔下膿腫l例，胃瘺2例，切口感染5例、切口裂開1例，均經(jīng)保守治療或切口重新縫合而治愈;圍手術(shù)期死亡3例 (4%)，死亡原因:胰漏1例、多臟器功能衰竭綜合征1例、敗血癥1例。全部患者隨訪時(shí)間6個(gè)月至6年。隨訪結(jié)果:I期和II期共8例患者至今均健在，最長者已無瘤生存68個(gè)月。III期10例中有4例生存期超過3年，3例生存期超過2年，另3例分別于術(shù)后5個(gè)月、7個(gè)月和10個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，再行肝動脈栓塞化療術(shù)，2例生存期已經(jīng)超過2年，1例于術(shù)后10個(gè)月死亡。IV、V期行根治或擴(kuò)大根治術(shù)者隨訪32例，術(shù)后生存時(shí)間為4～54個(gè)月，平均存活17.2個(gè)月。41例行姑息性手術(shù)者，術(shù)后生存時(shí)間為1～12.4個(gè)月，平均存活6.8個(gè)月。13例行局部灌注化療或栓塞術(shù)的V期患者有1例取得了完全緩解，平均生存期10個(gè)月。

3 討論

由于膽囊癌的臨床癥狀和體征缺乏特異性，無特異性檢查手段，容易與膽道良性疾病混淆，常常會被患者甚至醫(yī)生忽視，難以早期診斷，膽囊癌明確診斷時(shí)疾病已屬晚期［3-4］。臨床研究報(bào)道［5］膽囊癌的5年存活率為2% ～5%，其平均術(shù)后存活時(shí)間＜6個(gè)月，80%以上的患者死于1年之內(nèi)。膽囊癌早期易發(fā)生淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞有腹腔種植傾向。目前，手術(shù)切除治療可能是唯一治愈膽囊癌的方法。

從膽囊癌的發(fā)病部位來看，一般認(rèn)為［6］膽囊癌多發(fā)生于膽囊體或底部，偶而見于膽囊頸。膽囊頸部癌鄰近膽囊三角，較早發(fā)生肝外膽管轉(zhuǎn)移。本組病例有5例侵及肝外膽管，占41.7%。膽囊頸部癌病人的初期癥狀往往是以皮膚、鞏膜黃染，寒戰(zhàn)、高熱預(yù)示著伴隨感染。影像學(xué)檢查要與肝門膽管癌相鑒別，因?yàn)槎伎梢猿霈F(xiàn)肝門部位結(jié)構(gòu)紊亂和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等類似的表現(xiàn)。然而，由于膽囊出口堵塞，膽囊頸部癌患者可出現(xiàn)膽囊腫大、積液乃至疼痛等癥狀;肝門膽管癌患者的膽囊卻是空虛的。因此，以肝門膽管占位、黃疸、膽囊增大為表現(xiàn)的病人，應(yīng)考慮有膽囊頸部癌的可能。膽囊底體部癌易向上侵犯肝臟，向下侵犯結(jié)腸肝曲，向內(nèi)側(cè)侵犯十二指腸球部及降部。有研究已表明［7］膽囊頸部癌易于向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，臨床切除率低，膽囊體或底部癌雖然腫瘤大，但易于擴(kuò)大清掃，生存期高于頸部癌。

從手術(shù)的切除部位來看，膽囊頸部癌在20世紀(jì)80年代初，常規(guī)切除膽囊、肝外膽管，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，行高位膽管、空腸端側(cè)吻合術(shù)。20世紀(jì)90年代后，附加膽囊床2 cm肝組織切除，將肝十二指腸韌帶骨骼化替代肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。本組有6例膽囊頸部癌膽管浸潤病人行上述術(shù)式，生存時(shí)間為13～24個(gè)月，平均18.7個(gè)月。侵及胰腺及膽總管，行胰十二指腸切除術(shù)。本組4例有膽管下段及胰腺浸潤，均行胰十二指腸切除術(shù)，但生存時(shí)間平均為8.3個(gè)月。膽囊頸部癌有較高的淋巴轉(zhuǎn)移率。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［8］，膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.4%。本組有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，占38.9%。國外作者主張對浸潤性膽囊癌進(jìn)行“系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除”，即清掃膽囊、膽管周圍淋巴結(jié)+肝固有動脈、肝總動脈周圍淋巴結(jié)、門靜脈淋巴結(jié)、胰十二指腸后淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹腔干、腸系膜上動脈及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)［9］。將肝十二指腸韌帶骨骼化，并根據(jù)具體情況清掃大、小網(wǎng)膜、肝總動脈、腹腔動脈周圍、腸系膜根部、胰腺及胰周淋巴結(jié)。

膽囊癌的Nevin分期［10］與臨床手術(shù)治療方法的選擇乃至手術(shù)治療效果緊密相關(guān)，其分期標(biāo)準(zhǔn)為:I期:黏膜層內(nèi)原位癌;lI期:侵犯黏膜及肌層;III期:侵犯膽囊壁全層;IV期:侵犯膽囊壁全層及膽囊淋巴結(jié);V期:侵犯轉(zhuǎn)移至肝或鄰近部位［11］。對未穿透肌層的早期膽囊癌患者行單純膽囊切除術(shù)，其5年存活率可達(dá)91% ～100%，本組2例I期病例均已存活5年以上;而對穿透肌層但未穿透漿膜層或未浸潤肝臟的患者主張行擴(kuò)大根治切除術(shù)，其5年存活率可達(dá)69%。對于晚期患者根治性手術(shù)明顯優(yōu)于單純膽囊切除術(shù)，早期診斷并擴(kuò)大手術(shù)范圍，特別是根治性手術(shù)能夠提高膽囊癌的療效。有報(bào)道［12］患者在切除膽囊的同時(shí)聯(lián)合其他臟器切除，術(shù)后5年生存率可達(dá)33%左右。本組只有1例生存時(shí)間達(dá)54個(gè)月。在行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)時(shí)，仔細(xì)游離并摘除血管周圍淋巴結(jié)，如果難以游離膽管旁淋巴結(jié)，可一并切除膽管。應(yīng)嚴(yán)格掌握胰十二指腸切除術(shù)指征［13-15］。臨床發(fā)現(xiàn)直接侵犯胰頭的膽囊癌患者并不常見，若僅侵犯十二指腸，可切除局部的十二指腸;切除胰頭周圍腫大的淋巴結(jié)。

綜合考慮膽囊癌擴(kuò)大根治聯(lián)合臟器切除的適應(yīng)證:患者的全身情況，腫瘤病變情況，外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與技能等［16］。膽囊癌患者中老年人居多，排除明顯的心肺肝腎功能嚴(yán)重障礙、凝血功能障礙、明顯腹水等是行擴(kuò)大根治術(shù)前必要的工作。根治性手術(shù)的禁忌證中不包括糖尿病、高血壓、冠心病和阻塞性肺病等老年人常見疾病，但應(yīng)在進(jìn)行手術(shù)治療前適當(dāng)糾正［17］。腫瘤病變情況，術(shù)前影像學(xué)資料等提示尚無肝臟廣泛轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、門靜脈主干未受明顯侵犯和癌栓形成，術(shù)中探查證實(shí)無肝臟廣泛轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移者可以考慮行擴(kuò)大根治術(shù)。首次手術(shù)治療對膽囊癌治療非常重要［18］。因此我們體會:必須規(guī)范手術(shù)方式，以達(dá)到腫瘤根治性切除的手術(shù)原則。

［1］Gourgiotis S，Koeher HM，Solaini L，et al.Gallbladder cancer［J］.Am J Surg，2008，196(2):252-264.

［2］彭淑牖，洪德飛.膽囊癌手術(shù)方式的合理選擇［J］.中華消化外科雜志，2011，10(2):87-90.

［3］葛勇勝，許戈良，李建生，等.隱匿性膽囊癌的診治分析［J］.中國臨床保健雜志，2005，8(5):416-417.

［4］朱英.老年人原發(fā)性膽囊癌25例誤診分析［J］.中國臨床保健雜志，2007，10(4):419-420.

［5］SikoraSS，Sinsh RK.Surgicat strategies in patients withgallbladder cancer:nihilism to optimism［J］.J Surg Oneol，2006，93(8):670-681.

［6］王和賢，孫榮勛，徐屹歌，等.不同部位早期膽囊癌手術(shù)的預(yù)后分析［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24(5):384-386.

［7］Eguehi H，Ishikawa O，Dhigashi H，et a1.Sufgical significance of superficial cancer spread in early gallbladder cancer［J］.J Clin Oneol，2005，35(3):134-138.

［8］Pawhk TM，Gleisner AL，Vigano L，et al.Incidence of finding residual disease four incidental carcinoma:implications for resection［J］.J Gastrointest Surg，2007，11(11):1478-1486.

［9］竇科峰陶開山.膽囊癌擴(kuò)大根治的聯(lián)合臟器切除問題［J］.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(8):458-460.

［10］ Ocuhi K，Owada Y，Matsuno S，et a1.Prognostic factors in the surgical treatment of gallbladder carcinoma［J］.Surgery，1987，101(6):731-737.

［11］ Wagholikar GD，BehariA，Krishnani N，et a1.Early gallbladder cancer［J］.J Am Coll Stag，2002，194(2):137-141.

［12］ Principle A，Del Gandio M，Ereolani G，et a1.Radical surgery for gallbladder carcinoma:possibilities of survival［J］.Hepatogastroenterology，2006，53(71):660-664.

［13］ Kang CM，Lee WJ，Choi GH，et a1.Does“clinical”stages have validity in the choice of simple cholecysteetomy for gallbladder careinoma?［J］.J Gastrointestm Surg，2007，11(10):1309-1316.

［14］ YouDD，Lee HG，Paik KY，et a1.What is an adequate extent of resection for TI gallbladder cancels［J］.Ann Surg，2008，247(5):835-838.

［15］馮志強(qiáng)，張洪義，張宏義，等.膽囊癌外科治療回顧性分析(附96例報(bào)道)［J］.感染、炎癥、修復(fù)，2010，12(11):215-217.

［16］ Sasaki R，Itabashi H，F(xiàn)ujita T.Significance of extensive surgery including resection of the pancreas head for the treatment of gallbladder cancer-from the perspective of mode of lymph node involvement and surgicat outcome［J］.World J Surg，2006，30(1):36-42.

［17］石景森.原發(fā)性膽囊癌的診治進(jìn)展［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(4):8-11.

［18］ Yildirim E，Celen O，Gulben K，et a1.The surgical management of incidental gallbladder carcinoma［J］.Eur J Surg Oncol，2005，31(1):45-52.