雷蕾，薛青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

目前陰道鏡指導(dǎo)下的宮頸多點(diǎn)活檢已成為許多醫(yī)院診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)或早期宮頸癌的主要方法。但隨著子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)宮頸錐切后大塊標(biāo)本的病理檢查結(jié)果與陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果存在著差異。本研究的目的就是比較在不同類型子宮頸病變中陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢病理結(jié)果與LEEP后病理結(jié)果的一致性，以探討LEEP的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2011年5月因?qū)m頸病變?cè)谖以簨D科行陰道鏡下多點(diǎn)活檢后再行LEEP手術(shù)的患者74例，年齡為25～51歲，平均35.2 歲。

1.2 陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果 宮頸原位癌(CIS)6例，CINⅢ19例，CINⅡ31例，CINⅠ4例，增生性子宮頸管黏膜炎11例，宮頸乳頭狀瘤3例。采用自身對(duì)照法，對(duì)比研究LEEP術(shù)后與陰道鏡下多點(diǎn)活檢的病理檢查結(jié)果。

1.3 LEEP手術(shù)指征 (1)切除宮頸病灶;(2)宮頸浸潤(rùn)癌除外。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，無性生活，術(shù)前陰道內(nèi)上藥3 d，血常規(guī)及凝血功能檢測(cè)正常。

1.5 手術(shù)方法 高頻電刀為深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的HF-120B型，頻率為380 kHz。高頻電刀配有多種電極如環(huán)形電極、三角形電極、針狀電極、球形電極等。根據(jù)宮頸病變種類采用LEEP病變切除術(shù)及錐切術(shù)。LEEP病變切除術(shù):用于治療增生性子宮頸管黏膜炎，F(xiàn)isher電極(三角形電極)順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)360度切除官頸管組織，頸管深度達(dá)15 mm，邊界超出正常組織1 mm。LEEP錐切術(shù):適用于CIN I-Ⅲ，根據(jù)病灶面積大小，選擇不同型號(hào)環(huán)形電極，邊界超出正常組織2～3 mm，深度達(dá)10～25 mm，若病灶的面積較大，則分?jǐn)?shù)次進(jìn)行。創(chuàng)面止血使用球形電極電凝止血，明顯出血用明膠海綿碘仿紗條及紗布陰道填塞，壓迫24 h后取出。切下標(biāo)本定位標(biāo)記后送病理檢查。

1.6 術(shù)后隨診 指導(dǎo)患者保持外陰清潔，禁止性生活2個(gè)月，出血多隨診。術(shù)后1個(gè)月每周隨訪，觀察創(chuàng)面恢復(fù)和陰道分泌物的情況。此后每3個(gè)月隨診1次，行宮頸細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)后與陰道鏡下多點(diǎn)活檢的病理檢查結(jié)果比較 53例(71.6%)LEEP后與陰道鏡下多點(diǎn)活檢的病理檢查結(jié)果完全相符，不符和者21例(28.4%)，其中16 例(16.2%)較陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理升級(jí)，5例(6.8%)較陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理降級(jí)。

2.2 不同類型宮頸病變行LEEP手術(shù)與陰道鏡下多點(diǎn)活檢相應(yīng)病理檢查結(jié)果比較 (1)11例增生性子宮頸管黏膜炎病理檢查結(jié)果完全相符。(2)3例宮頸乳頭狀瘤中2例檢出CINⅡ，其中1例3個(gè)月后復(fù)發(fā)，再次行LEEP術(shù)，術(shù)后病理示CINⅢ，行全子宮切除術(shù)。(3)4例CINⅠ中3例病理檢查結(jié)果完全相符，1例示CINⅡ，較陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果升級(jí)。(4)31例CINⅡ中26例(83.8%)病理檢查結(jié)果完全相符;2例(6.5%)較陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果降級(jí);3例(9.7%)較陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果升級(jí)，其中CIS 1例，CINⅢ2例，CIS及1例CINⅢ行全子宮切除術(shù)，1例CINⅢ隨訪中。(5)19例CINⅢ中10例(52.6%)病理檢查結(jié)果完全相符;3例(16.8%)較陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果降級(jí)，密切隨訪中;6例(31.6%)較陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果升級(jí)，其中4例CIS和1例微小浸潤(rùn)癌行全子宮切除術(shù)，1例浸潤(rùn)癌行廣泛全子宮切除術(shù)。(6)6例CIS中2例(33.3%)病理檢查結(jié)果完全相符;4例(66.7%)較陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果升級(jí)，1例微小浸潤(rùn)癌行全子宮切除術(shù)，3例浸潤(rùn)癌行廣泛全子宮切除術(shù)。

2.3 LEEP術(shù)后并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為出血。3例因出血量大于月經(jīng)量而住院治療;3例出血時(shí)間超過1個(gè)月。術(shù)后腰骶部墜痛4例，未作特殊處理。無宮頸管狹窄發(fā)生。

3 討論

陰道鏡檢查是宮頸病變?nèi)?jié)梯診斷程序中重要的一步，但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累，尤其是LEEP手術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)陰道鏡下多點(diǎn)活檢對(duì)精確診斷CIN有一定的局限性，因?yàn)殛幍犁R下不能看到子宮頸管的病變及間質(zhì)有無浸潤(rùn)，另外檢查者對(duì)陰道鏡圖像的解釋帶有一定的主觀性，以至影響活檢部位的選擇［1］。這樣可能會(huì)造成對(duì)部分CIN的診斷不足，甚至?xí)薪?rùn)癌漏診現(xiàn)象［2］。本研究74例中僅有53例(71.6%)陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果與LEEP術(shù)后的病理結(jié)果一致，并有16例LEEP術(shù)后病理結(jié)果較陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果升級(jí)，占16.2%，其中4例為宮頸浸潤(rùn)癌。提示陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果與LEEP術(shù)后的病理結(jié)果確實(shí)存在不一致性，臨床上有時(shí)需取得更多的標(biāo)本來明確診斷。

美國(guó)陰道鏡與子宮頸病理協(xié)會(huì)(ASCCP)于2001年重新修訂了宮頸細(xì)胞學(xué)異常婦女的診治規(guī)范［3］，規(guī)定LEEP可廣泛用于評(píng)價(jià)與管理子宮頸的各種癌前病變。本研究中對(duì)60例CIN患者在門診即行LEEP治療。對(duì)陰道鏡下活檢診斷CINⅠ患者，盡管有其他的物理治療方法，但LEEP治療不僅可以去除病灶，還可以得到病理標(biāo)本，防止了對(duì)CIN的診斷不足。對(duì)陰道鏡下活檢診斷CINⅡ-Ⅲ的患者行LEEP術(shù)，省時(shí)、安全、費(fèi)用低、不影響病理結(jié)果，是最好的錐切方法［4］。CIS呈多中心病灶，可與不典型增生、早期浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌并存［5］。本研究中有6例經(jīng)陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷為CIS，再行LEEP手術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果示1例早期浸潤(rùn)癌，3例浸潤(rùn)癌。如果僅憑陰道鏡下活檢結(jié)果選擇手術(shù)范圍，會(huì)令臨床醫(yī)生面臨最終病理結(jié)果的尷尬，也給病人治療帶來不必要的麻煩。所以對(duì)陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷為CIS的患者常規(guī)行LEEP手術(shù)，對(duì)進(jìn)一步明確診斷是十分必要的。

增生性子宮頸管黏膜炎尚缺乏有效的治療方法［6］，本研究應(yīng)用 Fisher電極(三角形電極)為11例患者行LEEP病變切除術(shù)治療，僅需數(shù)秒鐘完成手術(shù)，幾乎無出血，近期療效滿意，術(shù)后均未發(fā)生宮頸管狹窄，顯示LEEP手術(shù)治療在該病中獨(dú)特的優(yōu)越性。

5%的宮頸乳頭狀瘤患者可發(fā)生惡變。本研究采用LEEP治療宮頸乳頭狀瘤3例，有2例術(shù)后病理示CINⅡ，其中1例3個(gè)月后復(fù)發(fā)，再次行LEEP術(shù)，病理顯示進(jìn)展為CINⅢ，提示其是值得重視的癌前病變。LEEP術(shù)再次顯示其可以重復(fù)進(jìn)行并得到完整病理標(biāo)本的優(yōu)勢(shì)?？傊?，LEEP是目前治療生增性子宮頸管黏膜炎、CIN及原位癌的最佳方法。

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