王鴻靜，陸杏菊

(浙江嘉興市婦幼保健院耳鼻喉科，314000)

宮腔鏡已成為婦科疾病診斷和治療的重要手段，宮腔鏡肌瘤電切術(shù)(TCRM)是在宮腔鏡的直視下，通過電切環(huán)對子宮肌瘤進(jìn)行切除的微創(chuàng)技術(shù)，TCRM既能切除肌瘤，控制出血，又能保留子宮，不影響卵巢功能，目前已廣泛應(yīng)用在0型和I型黏膜下肌瘤的手術(shù)中，由于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，相對開展較少，我院共開展78例Ⅱ型黏膜下肌瘤的TCRM手術(shù)，發(fā)現(xiàn)與0型和I型黏膜下肌瘤的TCRM手術(shù)，在護(hù)理要求上有所不同，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2006年1月至2010年12月間我院根據(jù)術(shù)前B超及宮腔鏡檢查確診為Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤的住院患者78例，年齡25～49歲，平均(34.0 ±6.7)歲;均已婚，11 例未育;均有不同程度的月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長;肌瘤直徑1～5 cm，平均(2.8±1.4)cm;單發(fā)73例，5例含有2個(gè)肌瘤。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后用20G或18G靜脈留置針穿刺開放上肢靜脈通路，78例手術(shù)患者采用連續(xù)硬膜外麻醉31例，異丙酚配伍芬太尼靜脈麻醉43例，全身麻醉4例。麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮口至10號(hào)。用0.9%氯化鈉注射溶液為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力維持13.3～20 kPa，置入雙極汽化電切鏡。切割功率維持80～100 W，電凝電流為60～80 W，在B超引導(dǎo)下(或腹腔鏡監(jiān)視下)進(jìn)行切割手術(shù)。手術(shù)使用48 h圍手術(shù)期用藥預(yù)防感染，縮宮素及米索前列醇促進(jìn)子宮收縮止血。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均一次完成，手術(shù)時(shí)間35～75 min，平均(49.3 ±9.5)min。術(shù)中出血量 10 ～30 ml，平均(19.0±7.5)ml。術(shù)中B超監(jiān)測下手術(shù)39例，腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)9例。發(fā)生子宮穿孔1例，氣體拴塞1例，7例患者術(shù)后2 d內(nèi)體溫高于38℃，無其他術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。除子宮穿孔患者術(shù)后6 d出院外，其他患者均于術(shù)后2～4 d內(nèi)出院，平均(3.6±0.7)d。病理結(jié)果:78例病理結(jié)果均顯示為子宮平滑肌瘤。78例患者月經(jīng)異常癥狀有改善，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，有7例患者術(shù)后正常妊娠。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤TCRM手術(shù)是一個(gè)全新的手術(shù)，已取代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療子宮黏膜下肌瘤的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)［1］，它具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但患者及家屬對其了解較少，除了對疾病本身和手術(shù)感到焦慮、恐懼外，還會(huì)考慮術(shù)后疼痛、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，甚至擔(dān)心手術(shù)會(huì)影響性生活等。因此護(hù)士要有高度的責(zé)任心、同情心充分理解患者及家屬。根據(jù)不同的文化層次及背景耐心給予解釋和心理指導(dǎo)，介紹同類患者現(xiàn)身說法，簡要說明手術(shù)的目的、優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)和安慰患者消除負(fù)性情緒，增加信心，積極配合醫(yī)師手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問病史，掌握手術(shù)的適宜時(shí)間:月經(jīng)干凈3～7 d;進(jìn)行相關(guān)檢查，了解心肺肝腎功能;婦科陰道分泌物檢查;下腹部及會(huì)陰手術(shù)范圍備皮。術(shù)前2 d碘伏棉球陰道擦洗，1次/d;術(shù)前晚清潔灌腸，8 h禁食，4 h禁飲;術(shù)前2 h遵醫(yī)囑口服米索前列醇片400μg軟化和擴(kuò)張宮頸。

3.2 術(shù)中監(jiān)護(hù) 密切配合醫(yī)生手術(shù)操作，建立靜脈通路，備好急救物品、藥品。嚴(yán)密觀察各儀器工作及參數(shù)是否正常，根據(jù)需要調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力至合理范圍，以宮腔膨脹視野清晰為準(zhǔn)。及時(shí)更換膨?qū)m液，避免氣體進(jìn)入，以防形成氣體栓塞;正確監(jiān)測膨?qū)m液的出入量，隨時(shí)監(jiān)測計(jì)算膨?qū)m液出入量，當(dāng)吸收量＞1500 ml時(shí)要提醒醫(yī)生盡快結(jié)束手術(shù)，當(dāng)膨?qū)m液吸收量＞2000 ml時(shí)應(yīng)立即終止手術(shù)，以免引起液體超負(fù)荷。因術(shù)中可因?qū)m頸松弛或其他原因而造成膨?qū)m液丟失，正確估計(jì)膨?qū)m液的吸收量比較困難，我們是在術(shù)中以塑料桶收集丟失的膨?qū)m液，將使用的膨?qū)m液總量減去桶內(nèi)回收量計(jì)得實(shí)際使用量，可以比較正確的估計(jì)膨?qū)m液吸收總量。為預(yù)防空氣栓塞，嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，對連續(xù)硬膜外麻醉患者，可以經(jīng)常詢問患者的感覺，如有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、煩躁不安、呼吸困難等癥狀，立即監(jiān)測血壓、脈搏、灌流液的出入量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便做好應(yīng)對措施。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者回病房后密切觀察生命體征變化，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，連測6次至平穩(wěn)。注意腹痛、陰道出血情況，記錄陰道出血的色、量、性狀。Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤TCRM術(shù)后，由于子宮創(chuàng)面大，術(shù)后陰道出血一般多于O型及Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤。TCRM術(shù)后，要告知患者不必緊張，一般出血3～5 d，如有子宮出血多使用導(dǎo)尿管球囊放入子宮中加壓止血時(shí)，要做好會(huì)陰護(hù)理工作;術(shù)后3 d內(nèi)多詢問患者自覺癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。保持外陰清潔，會(huì)陰消毒2次/d;鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，利于子宮收縮。

3.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

3.4.1 子宮穿孔 是TCRM手術(shù)最常見的急性并發(fā)癥。Mettler等［2］報(bào)道726例宮腔鏡手術(shù)，并發(fā)癥為1.65%，其中子宮穿孔最常見。本組1例子宮穿孔由于肌瘤過于貼近子宮漿膜面。在挖除肌瘤切割時(shí)電切環(huán)穿透?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安、多汗、血壓下降，立即停止手術(shù)，腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，吸凈腹腔灌流液，在腹腔鏡下修補(bǔ)，并靜滴縮宮素，無不良后果。

3.4.2 空氣栓塞 是宮腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率高達(dá)7O%以上［3］。因?qū)m腔內(nèi)空氣大多來源于注水管中的空氣，術(shù)前應(yīng)排盡管內(nèi)空氣。術(shù)中及時(shí)更換膨?qū)m液，合理調(diào)節(jié)壓力，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察患者的病情變化，提防氣體栓塞的發(fā)生，以便做好應(yīng)對措施。本組1例發(fā)生在B超引導(dǎo)下手術(shù)中，患者突發(fā)咽喉不適、嗆咳，面色紫紺、血氧飽和度下降，立即停止手術(shù)，面罩加壓給氧、左側(cè)臥位，靜脈注射地塞米松，5 min后癥狀緩解，后繼續(xù)手術(shù)至結(jié)束無異常發(fā)生。

3.4.3 水中毒 是由于灌流液吸收過量過多引起，因此手術(shù)時(shí)間盡量控制在1小時(shí)內(nèi)，控制灌流壓力與量。當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、呼吸困難等癥狀時(shí)，立即停止手術(shù)，給予利尿、糾正電介質(zhì)及酸堿平衡紊亂治療。本組無一例發(fā)生。

3.5 出院指導(dǎo) 術(shù)后禁盆浴及性生活4周，保持外陰清潔;3個(gè)月內(nèi)避孕，對有生育要求的患者，3個(gè)月后即可妊娠;門診復(fù)查1次/月，隨訪6～12個(gè)月，以了解治療效果。

［1］Cravello I，Agostini A，Beerli M，et at.Results of hysteroscopic myomeetomy［J］.Gynecol Obstet Fereil，2004.32(9):825-828.

［2］Mettler I.Wendland EM，Patel P，et a1.Hysteroscopy:ananalysis of 2-years experience［J］.JSLS，2002，6(3):195-197.

［3］ 王沂峰.宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其防治［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(6):669.