趙婷媛，梅俊輝，尹杰，蘇陽美

(解放軍總醫(yī)院血液科一病區(qū)，北京 100853)

化療是治療惡性血液病的方法之一，由于化療藥具細(xì)胞毒性，而老年患者又常合并其他系統(tǒng)疾病，對(duì)化療往往出現(xiàn)耐受性差，不良反應(yīng)大等問題。為了提高老年血液病患者療效，減少化療后副作用，提高生存質(zhì)量，本文對(duì)100例老年血液病患者行化療致不良反應(yīng)的護(hù)理進(jìn)行分析與總結(jié)。

1 資料與方法

統(tǒng)計(jì)2010年1月至2011年3月我院血液科住院老年患者100例，男性69例，女性31例;年齡65～90歲，其中65～69歲34例，占34%，70～79歲46例，占46%，80～90歲20例，占20%;淋巴瘤51例，急性白血病24例，多發(fā)性骨髓瘤11例，骨髓增生異常綜合征11例，血小板減少性紫癜2例，慢性再生障礙性貧血1例;治療方案:R-CHOP、ABVD、Hyper-CVAD、DLOP、MA、DA、IA、HA、CAD、COP、DDP、ESHARP、MINE 等方案，同時(shí)給予止吐、保護(hù)心肝腎等臟器功能輔助治療。

2 化療的不良反應(yīng)

2.1 心理影響 老年血液病患者在生理、神經(jīng)、思維、情緒等諸多方面有別于其他年齡組患者，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不多和擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用、害怕拖累家屬的情緒，加之對(duì)化療的耐受力差，很易引悲哀、焦慮或抑郁的心境［1-2］。

2.2 骨髓抑制明顯 出現(xiàn)明顯粒缺、血紅蛋白及血小板下降，正常造血功能的恢復(fù)較其他年齡組時(shí)間明顯延遲。其中發(fā)生不良反應(yīng)中肺部感染占第一位，且自覺癥狀不明顯。

2.3 靜脈炎、輸液側(cè)肢體腫脹 此類發(fā)生也較多見，由于在化療期間需要輸注大量水化、堿化液體以及老年人本身會(huì)出現(xiàn)皮膚松弛，血管彈性降低，同時(shí)造血系統(tǒng)功能衰退使末梢血管充盈度降低、水腫等問題產(chǎn)生，從而導(dǎo)致液體外滲、靜脈炎、輸液側(cè)肢體腫脹等并發(fā)癥［3-4］。

2.4 神經(jīng)毒性 表現(xiàn)為手足麻木、感覺異常，多為四肢發(fā)涼。

2.5 對(duì)心、肝臟器功能影響明顯 多數(shù)患者出現(xiàn)過心悸、及轉(zhuǎn)氨酶異常。

2.6 尿酸性腎病 老年人隨著年齡的增大，對(duì)口渴的敏感度降低，飲水量偏少，易引起尿酸、肌苷升高、減慢體內(nèi)化療降解產(chǎn)物的稀釋和排泄，從而引發(fā)尿酸性腎病，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭［5］。

2.7 惡心、嘔吐等消化道反應(yīng) 出現(xiàn)較早，反應(yīng)程度較重，可能與老年人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)敏感密切相關(guān)。

2.8 便秘 化療期間止吐藥物的使用、粒細(xì)胞缺乏時(shí)伴隨發(fā)熱、出汗、水分丟失、化療后感疲乏、活動(dòng)量相對(duì)減少，隨之腸蠕動(dòng)減弱，易致便秘。

2.9 口腔疾病 老年血液患者身體抵抗力低下，唾液分泌量減少，口腔黏膜容易干燥，因此，老年血液病患者的口腔很容易出現(xiàn)潰瘍、干裂、出血等癥狀。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 針對(duì)患者的文化程度、心理素質(zhì)、社會(huì)背景，深入淺出的介紹化療藥物的作用、不良反應(yīng)，講解在化療期間自我注意事項(xiàng)等。盡量安排親近的家屬陪伴，使其獲得感情支持，鼓勵(lì)患者做一些生活上力所能及的事情，使其精神放松，減輕心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。

3.2 骨髓抑制的護(hù)理 出現(xiàn)骨髓抑制者根據(jù)病情遵醫(yī)囑定期檢查血象和復(fù)查骨髓象，護(hù)理人員應(yīng)采取以下保護(hù)性護(hù)理措施:房間每日用紫外線照射和通風(fēng)各2次，每次30 min［6］。當(dāng)白細(xì)胞低于 0.2×109/L時(shí)，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離，以降低病原微生物侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)。所有出入人員均佩戴口罩，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后用免洗手消毒液進(jìn)行手消毒。強(qiáng)化和督導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)行為，嚴(yán)密觀察病情變化，做好防感染、損傷、出血的護(hù)理。觀察患者精神、體力、體溫、飲食、排尿便狀況，觀察皮膚、黏膜、消化道等有無出血，協(xié)助患者翻身、叩背，觀察有無痰液及性狀，正確留取痰標(biāo)本。保持皮膚清潔、干燥，勤洗澡或擦澡，勤換內(nèi)衣，進(jìn)行肌肉、靜脈注射時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，皮膚瘙癢時(shí)，指導(dǎo)患者勿抓皮膚，以免出血。

3.3 靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理 嚴(yán)格掌握輸液速度，建立有效的靜脈通路。使用血管盡量圍繞:選用粗、直、彈性較好的血管，由遠(yuǎn)端向近心端，由背側(cè)向內(nèi)側(cè)，左右臂交替使用的原則，避免在有腫瘤壓迫或循環(huán)不良側(cè)的肢體進(jìn)行輸注，避免反復(fù)穿刺同一部位，輸液時(shí)可相對(duì)抬高該側(cè)肢體，以增加靜脈回流，預(yù)防性使用復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠涂抹、生土豆片外敷、舒康博水凝膠敷貼外貼，減少靜脈炎、輸液側(cè)肢體腫脹的發(fā)生。

3.4 神經(jīng)毒性的預(yù)防及護(hù)理 老年患者本身對(duì)外界溫度的敏感度降低以及化療藥物使用后引起的神經(jīng)毒性，護(hù)理人員認(rèn)真觀察患者病情，通過交談、溝通，了解患者有無手足麻木、感覺異常、四肢發(fā)涼等癥狀。告知患者及家屬禁止使用熱水袋熱敷，以免燙傷，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，可使用溫水泡腳，適量按摩、針灸和理療，在肢體允許范圍內(nèi)進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動(dòng)。禁止突然飲用冷水或接觸溫度較低的物品，洗漱時(shí)最好選用溫水;進(jìn)食溫軟飲食，注意防寒保暖。

3.5 心、肝臟器功能損害的預(yù)防及護(hù)理 柔紅霉素、阿霉素、高三尖杉脂堿類藥物可引起心肌炎及心臟傳導(dǎo)損害，甲氨蝶呤等對(duì)肝功能有損害，用藥期間應(yīng)觀察并記錄生命體征及出入量，必要時(shí)給氧、心電監(jiān)護(hù)，定期監(jiān)測(cè)心、肝、腎等各臟器功能。在用藥前后監(jiān)測(cè)患者的心率、節(jié)律及血壓，用藥時(shí)使用可調(diào)節(jié)輸液器調(diào)節(jié)化療藥物輸入速度，注意觀查患者面色及心率。一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并配合搶救。

3.6 尿酸性腎病的預(yù)防及護(hù)理 特地制作多種圓形塑料提示卡片，當(dāng)患者化療或者需要多飲水時(shí)，護(hù)士將此卡片掛于床頭，時(shí)刻提醒患者保證充足的水分?jǐn)z入(每天飲水量在3000 ml以上)，遵醫(yī)囑給予呋塞米、美司鈉、別嘌呤醇和碳酸氫鈉等藥物利尿、解救、堿化尿液治療，及時(shí)進(jìn)行腎功能、尿常規(guī)檢查，觀察有無尿頻、尿痛和血尿發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3.7 惡心、嘔吐的預(yù)防及護(hù)理 創(chuàng)造安靜、干凈的休息環(huán)境，減少各種不良刺激，如污物、藥物、氣味、噪聲等，以防產(chǎn)生不良的條件反射。給予患者更多的人文關(guān)懷，向患者講明出現(xiàn)惡心、嘔吐是化療藥所致，并非病情加重［7］。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，協(xié)助用溫水漱口、清理嘔吐物以防窒息，觀察嘔吐物的顏色、量、性狀等，及時(shí)告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑用藥。

3.8 便秘的預(yù)防及護(hù)理 鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的體力在輸液前后的間歇期適當(dāng)做散步、輕快行走等有氧健身運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于排便?；顒?dòng)量不宜過大過多，以每次20～30 min，在體力接受范圍內(nèi)即可。指導(dǎo)臥床患者床上活動(dòng)并練習(xí)腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、順時(shí)針按摩或輕揉腹部，每次15 min左右，每日2～3次，以不感到疲勞為度。指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食清淡、易消化、富含粗纖維食物飲食，增加食物花樣以增進(jìn)食欲。增加飲水量，可在每天清晨、晚上睡前各沖服蜂蜜水一杯可濕潤和刺激腸蠕動(dòng)。重視排便情況，觀察并記錄排便性狀，3 d未排便應(yīng)給予小劑量灌腸，防治排泄物體內(nèi)滯留過久。

3.9 口腔潰瘍的預(yù)防及護(hù)理 化療期間應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量、營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。加強(qiáng)口腔黏膜的觀察，檢查有無充血、糜爛、潰瘍等，做好口腔護(hù)理，督促患者勤漱口，可交替選擇1∶5000呋喃西林溶液、碳酸氫鈉溶液漱口6～7次/d，葉酸鈣注射用溶于鹽水中含漱，對(duì)大劑量甲氨蝶呤化療引起的口腔潰瘍效果顯著。當(dāng)口腔潰瘍發(fā)生時(shí)給予無刺激性飲食，囑患者使用軟毛牙刷刷牙，潰瘍處可用德莫林噴劑噴于患處，因口腔疼痛而致進(jìn)食困難者給予利多卡因含漱。

［1］趙宇宏，張賀麗.老年急性白血病化療期間護(hù)理探討［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(9):187-188.

［2］ 高春航.老年人患癌癥化療前的心理護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(7):1446-1447.

［3］劉愛霞，童艷青，簡(jiǎn)二妹.使用蔽光輸液器預(yù)防化療性靜脈炎的臨床研究［J］.中國臨床保健雜志，2011，14(4):430.

［4］楊雪潔，王志英.老年腫瘤患者的化療護(hù)理體會(huì)［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2008，32(3):166-167.

［5］胡云娥，吳亞琴，楊藝.Arrow導(dǎo)管行腹腔化療并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策［J］.中國臨床保健雜志，2012，15(1):98-99.

［6］朱海燕，陳妙虹，吳智敏.老年腫瘤病人化療的護(hù)理［J］.家庭護(hù)士:專業(yè)版，2008，6(4):876-877.

［7］ 張愛玲.老年惡性腫瘤化療患者的護(hù)理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，29(20):115-116.