金 輝

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

肝臟是糖代謝的重要器官，同時(shí)他與激素的關(guān)系十分密切。肝臟既是許多激素分解代謝的主要場(chǎng)所，又是許多激素作用的主要靶位，因此，肝臟疾病可以引起機(jī)體的代謝紊亂。肝炎可并發(fā)糖尿病，二者同時(shí)發(fā)生時(shí)，使病情復(fù)雜化，治療上亦有許多矛盾之處，治療上會(huì)有許多失誤，本文就我院1993年至今臨床觀察病例作一總結(jié)，旨在提高對(duì)本病的診治水平。

1 臨床資料

5例中男4例，女1例，年齡在40～55歲之間，5例當(dāng)中有2例為酒精性肝炎，3例為病毒性肝炎 (乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性)，根據(jù)1999年WHO專家委員會(huì)公布了協(xié)商性報(bào)告，空腹血糖≥7.0mmL/L或糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmL/L或OG77試驗(yàn)中，zh血糖≥11.1mmL/L。5例中有2例死亡，3例至今未愈。

2 討論

肝炎并發(fā)糖代謝紊亂較常見(jiàn)，有人將繼發(fā)于肝病基礎(chǔ)上的糖尿病稱為肝源性糖尿病，其發(fā)病率并不少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性肝炎及肝硬化、糖尿病發(fā)生率分別為4.8～9.8%和37.5～50%，本病可見(jiàn)于各型肝炎。酒精性肝炎也不例外，乙醇進(jìn)入肝細(xì)胞，經(jīng)過(guò)肝乙醇脫氧酶，過(guò)氧化氫體分解酶及肝微粒體乙醇氧化酶系2條途徑氧化為乙醛，過(guò)量飲酒，大量乙醛對(duì)肝細(xì)胞有明顯的毒性作用，直接或間接導(dǎo)致肝細(xì)胞變性，壞死及纖維化。從肝炎至糖尿病的時(shí)間可發(fā)現(xiàn)二者并無(wú)平行關(guān)系，因?yàn)橛行┨悄虿∈前l(fā)生在肝炎數(shù)年后，有些可同時(shí)發(fā)現(xiàn)。符合下列情況的即可考慮:①肝病前無(wú)糖尿病史，血糖均在正常范圍。②在患有肝炎的過(guò)程中出現(xiàn)血糖增高或糖耐量異常。③有明確肝功能損害的臨床表現(xiàn)，血生化檢查和影像學(xué)檢查的證據(jù)。④除外一些疾病所致的繼發(fā)性血糖增高。⑤胰島素釋放試驗(yàn)顯示，空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或反應(yīng)延遲;血清C肽釋放試驗(yàn)一般正?；蛳陆担珻肽與胰島素的比值明顯減少。

肝炎合并糖尿病的發(fā)生機(jī)理可能的原因有:①升血糖激素增高。肝病患者由于肝臟對(duì)胰島素的攝取減少，出現(xiàn)高胰島素血癥，而不是由于胰腺高分泌，正常情況下50%～80%的胰島素經(jīng)肝臟清除，由于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞數(shù)目減少及肝功能減退胰島素滅活減少，同時(shí)伴側(cè)枝?環(huán)時(shí)部分胰島素可繞過(guò)肝臟進(jìn)入體?環(huán)，使肝臟攝取胰島素減少，造成高胰島素血癥，胰島血糖素、生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素可因肝臟降解能力下降而升高，從而至血糖上升達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②肝細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低。胰島素水平的增加可引起外周組織，如肝細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞胰島素受體數(shù)目的減少和與胰島素的親和力降低。50%以上的胰島素通過(guò)肝臟首過(guò)作用降解，而C肽在腎內(nèi)降解，通過(guò)對(duì)血清中C肽和胰島素的同時(shí)檢測(cè)，有助于判斷胰腺胰島素分泌情況和肝臟胰島素?cái)z取水平，胰腺胰島素分泌異常者，血清中C肽和胰島素水平往往同步變化;肝臟攝取胰島素異常者，往往會(huì)出現(xiàn)高胰島素血癥，而C肽水平正常.二者均有異常，由于肝細(xì)胞受損，使肝細(xì)胞膜上的胰島素受體減少，且親和力下降，使胰島素不能發(fā)揮正常作用。③胰島素分泌不足。乙肝病毒可在胰島增殖，引起胰島炎，有些肝硬化可能有纖維化及間質(zhì)炎癥，這些病變均可引起胰島素分泌不足，從而導(dǎo)致糖尿病。④低鉀糖耐量異常的肝硬化病人可能有低鉀。經(jīng)補(bǔ)鉀后，糖耐量恢復(fù)正常，認(rèn)為低鉀可致胰島細(xì)胞變性而影響胰島素合成，也可以使周圍組織對(duì)胰島素反應(yīng)下降。⑤有些藥物因素:如激素利尿劑可致血糖升高，此類病人除有肝炎本身表現(xiàn)外，還有糖尿病的表現(xiàn)，與原發(fā)性糖尿病的表現(xiàn)相似;如肝炎的胃納減退，惡心嘔吐等癥狀，可掩蓋糖尿病的多食消瘦腹瀉癥狀二者所共有，研究表明肝源性糖尿病患者多存在胰島素抵抗，血清胰島素樣生長(zhǎng)因子降低及生長(zhǎng)激素 (GH)水平增高.但在臨床上應(yīng)分糖尿病肝損害相鑒別，所以應(yīng)注意二者發(fā)病先后，血漿胰島素C肽測(cè)定有肝活檢等有助于鑒別。肝炎合并糖尿病一般發(fā)生在肝炎幾年后，有肝炎表現(xiàn)，肝損害明顯且肝炎病醫(yī)學(xué)標(biāo)志為陽(yáng)性，血胰島素增高，因C肽主要在腎臟降解，其濃度不受肝臟影響，故血C肽常正常，而糖尿病肝損害時(shí)，肝炎表現(xiàn)不明顯，且胰島素C肽多降低，肝活檢可見(jiàn)脂肪浸潤(rùn)，水腫變性及糖原減少，因診斷關(guān)鍵在于對(duì)本病的重視，對(duì)肝病患者應(yīng)特別注意，有無(wú)糖尿病表現(xiàn)，并做常規(guī)檢測(cè)血糖，尿糖測(cè)定，對(duì)可疑病例應(yīng)作胰島素、C肽及肝活檢等檢查。肝炎并發(fā)糖尿病時(shí)治療有許多矛盾，如肝炎需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，而糖尿病則需控制飲食。一些治療肝病藥物可致血糖升高，而一些降糖藥物有一定肝毒性。盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長(zhǎng)期大量使用利尿劑，以免影響糖代謝;原則上應(yīng)首先治療原發(fā)病并去除一切引起糖耐量異常的誘因。對(duì)肝病穩(wěn)定，血糖增高不明顯的患者，可通過(guò)控制飲食達(dá)到降糖目的，血糖高者應(yīng)予降糖治療，因口服降糖藥有一定的肝毒性，故應(yīng)慎用禁用口服降糖藥，主要是因?yàn)槎鄶?shù)藥物存在肝損害;應(yīng)盡量早用胰島素，不但有效降低血糖，還可有利肝細(xì)胞修復(fù)、肝功能恢復(fù).但對(duì)較輕的患者通過(guò)飲食治療和口服a－葡萄就糖苷酶抑制劑可以較好的控制血糖;若使用胰島素應(yīng)盡量選用短效胰島素，劑量由小到大，并注意監(jiān)測(cè)血糖的變化調(diào)整胰島素的用量，以防止低血糖，此類糖尿病的預(yù)后提示肝病嚴(yán)重程度相一致。

［1］臨床醫(yī)學(xué)雜志，1985，(3):60.