倪賢濤 杜麗鵬

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

失血性休克［1］是指各種原因引起的血液或血漿急性大量掛失，而導(dǎo)致有效循環(huán)血量與輸出量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理、生理過程。是臨床常見的急危重癥之一。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的患者必須及時(shí)合理快速的合理處置，才能贏得搶救時(shí)間，挽救生命。隨著交通及建筑業(yè)的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷及中毒的死亡率已經(jīng)上升到第五位，失血性休克是創(chuàng)傷最長見的合并癥，正確，及時(shí)處理是非常重要的。

既往搶救失血性休克的標(biāo)準(zhǔn)［2］方法是盡快、盡早，大量液體復(fù)蘇，其目的是迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持重要器官的血液灌注，迅速將血壓提高到正常水平，結(jié)果在活動(dòng)性出血未控制前，大量輸液未收到理想效果，有效循環(huán)血量增加，循環(huán)功能雖有恢復(fù)但機(jī)體的凝血功能降低，出血量增加，使患者病死率反而增加，通過觀察，對(duì)出血性休克的救治及血壓的觀察有了新的認(rèn)識(shí)。搶救失血性休克適當(dāng)控制液體的輸注速度，使血壓維持在一個(gè)較低水平，既能保證重要臟器和組織的血氧供應(yīng)，又不至于過多的擾亂機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和免疫系統(tǒng)，為進(jìn)一步的搶救贏的時(shí)間。

1 臨床資料

我科2006年至2010年5年中，通過對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克248例救治觀察的統(tǒng)計(jì)，其中183例在合理補(bǔ)液的同時(shí)及時(shí)對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，控制在90～100mmHg/60～70mmHg，結(jié)果休克得到有效控制，為以后的搶救爭取了時(shí)間，65例患者血壓在快速及時(shí)補(bǔ)液后血壓達(dá)到115～120mmHg/75～90 mmHg，結(jié)果有49例創(chuàng)面再度出血，再度休克，由于大量血液稀釋，凝血因子消耗，為以后的法治帶來很大的困難，8例出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的休克，最后導(dǎo)致死亡。

2 結(jié)果

通過對(duì)出血性休克救治的觀察，合理控制液體的輸注速度，使血壓維持在較低水平的范圍內(nèi)90～100mmHg/60～65mmHg，適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，這一理論稱為限制性液體復(fù)蘇，而傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是早期、快速、大量輸入液體，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平，維持重重臟器的灌注，這一理論稱為充分蘇液體復(fù)，不僅過多擾亂了機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，甚至?xí)斐蓜?chuàng)面新的出血和難以糾正的再度休克，甚至危及生命。

3 討論

觀察休克糾正的有效指標(biāo)有血壓，尿量，皮膚，的黏膜色澤，皮膚溫度，中心靜脈壓等，但血壓比較簡便，易行，直觀，快捷，較科學(xué)地反映機(jī)體的狀況

凝血機(jī)制：血小板的凝集及多種凝血酶的參與，血栓血凝塊形成及毛細(xì)血管收縮而達(dá)到凝血的目的。

傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇又稱為充分液體復(fù)蘇是主張?jiān)缙冢焖?，足量：在活?dòng)性出血未控制前，短時(shí)間內(nèi)大量快速及時(shí)補(bǔ)液，雖有效循環(huán)血量暫時(shí)恢復(fù)，血壓回升，但由于大量出血及凝血因子的消耗、大量補(bǔ)液稀釋血液，加之輸注庫存血已有凝血因子的消耗等，保護(hù)性的血管痙攣的解除而使微血管擴(kuò)張，破壞形成的血凝塊，血液的稀釋，血栓的移位，各種原因使凝固的創(chuàng)面再度出血且不易糾正。

近年來國內(nèi)外開展了很多研究，提出了限制性液體復(fù)蘇，達(dá)成共識(shí)。

限制性液體復(fù)蘇又稱低血壓性液體復(fù)蘇，是對(duì)創(chuàng)面出血未控制前通過控制液體輸注的速度和量，使機(jī)體血壓維持在較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，甚至破壞原有的凝血機(jī)制而造成新的創(chuàng)面出血，使再度休克難以糾正，危及生命。限制性液體復(fù)蘇目的就是尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，通過對(duì)液體輸注速度的控制，使血壓維持在一個(gè)適當(dāng)?shù)姆秶?，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和不過多的免疫功能，為進(jìn)一步救治贏取時(shí)間。

4 結(jié)論

傳統(tǒng)的充分液體復(fù)蘇雖有效循環(huán)血量暫時(shí)恢復(fù)，但它不僅過多擾亂了機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，而且破壞了原有的凝血機(jī)制造成再度出血和再度難以糾正的休克，而限制性液體復(fù)蘇，血壓控制在一定的范圍，不僅可以保證重要臟器和組織的血液灌注，不過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，且不破壞原有的凝血機(jī)制，不會(huì)造成新的出血，為進(jìn)一步的救治提供有利條件。

5 問題與爭議

(1)限制性液體復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏?(臨界血壓)和該灌流壓持續(xù)的時(shí)間;(2)最適當(dāng)?shù)囊后w總量和種類，灌注時(shí)間;(3)各個(gè)重要臟器所需的灌流壓不盡相同;(4)限制性液體復(fù)蘇是否適用于并發(fā)顱腦損傷［3］。

［1］黃家駟.外科學(xué)第七版.

［2］華黎電.嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者限制性液體復(fù)蘇的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展.2010/13.2462.

［3］任慧琴.創(chuàng)傷性休克限制性液體復(fù)蘇研究進(jìn)展，中國全科醫(yī)學(xué)，2010/21，2365-2366.