劉曉剛 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤放療科，青海 西寧 810000)

膽系腫瘤發(fā)病原因復(fù)雜，患者臨床癥狀多樣，入院診斷時(shí)病情多已晚期。多于80%的患者因病情未控制在1年內(nèi)死亡，5年生存率僅有2% ～5%〔1〕。NCCN指南建議的放化療綜合治療方案對改善局部晚期膽囊癌患者的預(yù)后有很好的作用。我科于2007～2010年對收治的50例局部晚期膽囊癌患者進(jìn)行綜合治療，探討多學(xué)科聯(lián)合治療的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 50例膽囊腺癌患者均為臨床確診的Ⅲ期局部晚期;其中男32例，女18例;年齡58～70歲，中位年齡66歲;KPS≥80;無腹水、黃疸及肝腎功能異常，無影響入組的其他急慢性疾病。采用隨機(jī)抽樣法分為試驗(yàn)組〔吉西他濱+順鉑化療聯(lián)合三維適形放療(3D－CRT)〕和對照組(吉西他濱+順鉑化療)。

1.2 治療方法 對照組采用吉西他濱1 000 mg/m2，d1、d8、d15，靜點(diǎn)30 min;順鉑 25 mg/m2，d1 ～3，靜點(diǎn);28 d為 1個(gè)周期。試驗(yàn)組采用化放療序貫治療，先行吉西他濱、順鉑聯(lián)合化療3個(gè)周期，方案同對照組，再行3D－CRT。首先行腫瘤靶區(qū)CT定位制定三維TPS計(jì)劃;勾畫大體腫瘤體積(GTV)及周圍重要器官、相關(guān)組織結(jié)構(gòu)，GTV外放1.0～1.5 cm，形成計(jì)劃靶體積(PTV)。PTV范圍包括部分脊髓、右腎、肝、胃、十二指腸和小腸等正常組織。采用多野共面照射技術(shù)，滿足90%～95%的等劑量曲線包繞PTV。根據(jù)劑量體積直方圖DVH評價(jià)治療計(jì)劃。應(yīng)用美國瓦里安公司23EX直線加速器進(jìn)行6 MV X線照射，完成DT 40 Gy/20 F/5 W(視脊髓受量決定劑量)后，重新CT定位，對殘存病灶進(jìn)行縮野，重復(fù)上述步驟，補(bǔ)量至總劑量完成DT 60 Gy/30 F/6 W。化放療期間給予止吐、抑酸、保護(hù)胃黏膜及保護(hù)肝腎功能等治療，化療后24 h給予穩(wěn)定血常規(guī)等治療。每周復(fù)查血常規(guī)和生化指標(biāo)。

1.3 化療毒副反應(yīng) 參照2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，主要觀察外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)和肝腎功能指標(biāo)變化。放療急慢性損傷參照國際RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。

1.4 療效評價(jià) 參照WHO(1981)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。近期療效中CR+PR為有效率，臨床獲益率為CR+PR+SD。生存期(遠(yuǎn)期療效)指治療開始至死亡或末次隨訪時(shí)間，全部治療結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Kaplan－Meier方法計(jì)算中位生存期、6個(gè)月和1年生存率，組間比較運(yùn)用時(shí)序檢驗(yàn)法。平均生存期用±s表示，行t檢驗(yàn)。死亡率采用χ2檢驗(yàn)。

1.6 結(jié)果 試驗(yàn)組6個(gè)月、1年生存率分別為92.3%、46.1%，明顯高于對照組41.6%、25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪2年，試驗(yàn)組患者的中位生存期和死亡率分別為14、6個(gè)月，69.2%(18例)，明顯高于對照組的6、6個(gè)月，91.6%(22例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。放化療毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、輕度腹痛、腹瀉，血細(xì)胞下降等輕－中度消化道反應(yīng)和骨髓抑制。兩組毒副作用比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)臨床處理癥狀多可緩解，無治療中斷者。

2 討論

局部晚期膽囊癌的化療目前尚無公認(rèn)的有效方案，Todoroki〔2〕研究報(bào)道膽囊癌化療總有效率為11.9%，而聯(lián)合化療的有效率僅為8.7%～17.9%;單一應(yīng)用絲裂霉素或氟尿嘧啶的有效率也僅為10%左右〔3〕，吉西他濱是目前眾多新的抗腫瘤藥物中毒性較小、抗癌譜較廣，整體療效良好的藥物，尤其在膽道腫瘤的運(yùn)用上，僅單用吉西他濱有效率就可達(dá)60%，總生存期可延長至6.3～16個(gè)月〔4〕，且骨髓抑制可被大多數(shù)患者耐受。有資料顯示，順鉑與吉西他濱聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，而毒性無明顯增加〔5〕。在2009年的ASCO年會上，英國的UK ABC－02大型的期臨床研究也肯定了吉西他濱聯(lián)合順鉑化療對晚期膽囊癌療效評價(jià)。

3D－CRT是一種提高治療增益的較為有效的物理措施。該治療使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變(靶區(qū))的形狀一致，提高了治療增益。而膽囊區(qū)周圍有較多不耐受放療的正常組織器官存在，采用3D－CRT可以使靶區(qū)的精度提高，劑量的計(jì)算精確，明顯提高腫瘤致死量，大幅度降低靶區(qū)周圍正常組織的照射劑量，從而提高局控率，減少正常組織的放射損傷。

放化療綜合治療是局部晚期膽囊癌的基本治療原則。單純采用手術(shù)切除，3年生存率為0;而加用放療后，3年生存率提高到10.1%〔6〕。Kresl等〔7〕研究進(jìn)一步說明綜合治療可有效延長患者生存期。放化療協(xié)同治療，一方面可以降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn);另一方面可以最大可能地降低腫瘤負(fù)荷，提高放化療敏感性，達(dá)到治療腫瘤的目的?？傊狙芯空f明，吉西他濱+順鉑化療聯(lián)合3D－CRT可以明顯提高局部晚期膽囊癌患者的近期療效，延長總生存期，改善生存質(zhì)量，具有良好的綜合治療價(jià)值。

1 傅 深，章 青.膽系腫瘤.見:王中和.腫瘤放射治療臨床手冊〔M〕.上海:上海世界圖書出版公司，2007:199－204.

2 Todoroki T.Chemotherapy for gallbladder carcinoma－a surgeon′s perspective〔J〕.Hepatogastroenterology，2000;47(34):948－55.

3 Gallardo JO，Rubio B，F(xiàn)odor M，et al.A phaseⅡ study of gemcitabine in gallbladder carcinoma〔J〕.AnnOncol，2001;12(10):1403－6.

4 Scbeithauer W.Review of gemcitabine in biliary tract carcinoma〔J〕.Semin Oncol，2002;29(6 suppl 20):40－5.

5 Madajewics S，Hentschel P，Burn P，et al.Phase Ⅱ chemotherapy study of biochemical modulation of folinic acid and fluorouracil by gemcitabine in patients with solid tumor malignancies〔J〕.J Clin Oncol，2000;18(20):3553－7.

6 何建軍，魏永長.膽道系統(tǒng)惡性腫瘤.見:陳武科.臨床診療叢書－腫瘤科手冊〔M〕.北京:科學(xué)出版社，2008:207－16.

7 Kresl JJ，Schild SE，Henning GT，et al.Adjuvant external beam radiation therapy with concurrent chemotherapy in the management of gallbladder carcinoma〔J〕.Int J Radia Oncol Biol Phys，2002;52(1):167－75.