劉芳亭 溫 巖 舒 暢 崔麗峰 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

原發(fā)性腹膜惡性腫瘤是臨床上一種少見(jiàn)的腫瘤，因其組織多潛能分化的特征，常被分為間皮腫瘤和苗勒管系統(tǒng)腫瘤兩大類(lèi)，其中以苗勒管系統(tǒng)腫瘤最多見(jiàn)，根據(jù)組織來(lái)源，又可分為上皮性腫瘤、間葉性腫瘤和苗勒管混合瘤，前者較后兩者相對(duì)報(bào)道較多，尤其是腹膜漿液性乳頭狀腺癌，1959年Swerdlow〔1〕首次報(bào)道，而苗勒管混合瘤相對(duì)少見(jiàn)，好發(fā)于子宮及卵巢，偶見(jiàn)于輸卵管，而發(fā)生于腹膜者罕見(jiàn)?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，將我院收治的1例腹膜原發(fā)性惡性苗勒管混合瘤報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，61歲，絕經(jīng)期女性，因“腹脹1個(gè)月，腹痛25 d，發(fā)現(xiàn)腹水7 d”于2010年10月25日入院。絕經(jīng)10年，絕經(jīng)后無(wú)腹痛及異常陰道流血、流液等情況。1個(gè)月前出現(xiàn)腹脹，后出現(xiàn)下腹墜痛，腹部彩超示腹腔積液深7.8 cm，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)，抽出深黃色乳糜樣液體600 ml，并行腹水常規(guī)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查，以“腹水待查”收入院。既往結(jié)核性胸膜炎病史44年，系統(tǒng)診治后治愈。入院查體:生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，右下腹壓痛陽(yáng)性。輔助檢查:婦科彩超提示:子宮及雙附件無(wú)明顯異常，盆腹腔見(jiàn)大量游離液體;消化系彩超:肝膽脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔積液78 mm;結(jié)核抗體:IgG、IgM均陽(yáng)性;腹水常規(guī)檢查結(jié)果:雷氏試驗(yàn)陽(yáng)性;胸片:雙肺未見(jiàn)活動(dòng)性病灶;血沉:15 mm/h;腹水脫落細(xì)胞回報(bào):找到腺癌細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞來(lái)源不能確定;盆腔CT回報(bào):直腸、乙狀結(jié)腸、子宮、雙側(cè)附件區(qū)均未見(jiàn)異常，腹水。胃鏡檢查結(jié)果回報(bào):慢性淺表性胃炎、慢性食管炎;腸鏡回報(bào):慢性結(jié)腸炎、直腸炎。CA125:29.3U/ml，CA199:4.112U/ml;甲 胎 蛋 白1.59 IU/ml。入院后初步診斷:腹水待查。于10月28日以“腹水待查”為手術(shù)指征行剖腹探查術(shù)。術(shù)中腹腔內(nèi)共吸引出淡黃色腹水約1 500 ml，探查見(jiàn):子宮萎縮，表面充血，子宮右前壁可見(jiàn)一褐色結(jié)節(jié)，左卵巢大小正常，粘連于子宮左后壁，頭端可見(jiàn)一小拇指大小質(zhì)脆粟粒樣結(jié)節(jié)，右卵巢包膜完整，大小形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管大小形態(tài)正常。向上探查見(jiàn)腸管充血，粘連緊密，闌尾增粗，迂曲，大網(wǎng)膜短縮成餅變硬，可見(jiàn)多個(gè)大小不等粟粒樣結(jié)節(jié)，質(zhì)脆;橫結(jié)腸脾區(qū)與右側(cè)腹壁粘連，肝臟表面尚光滑，未觸及明顯病灶，膈肌表面未觸及明顯粟粒樣結(jié)節(jié)。術(shù)中決定行全子宮、雙附件切除術(shù)、闌尾切除術(shù)及部分大網(wǎng)切除術(shù)，送快速病理回報(bào)為:大網(wǎng)膜及子宮右前壁、左后壁均可見(jiàn)低分化腺癌，左卵巢表面可見(jiàn)砂粒體及可疑腺體。術(shù)中診斷:左卵巢癌Ⅲc期?闌尾炎。同時(shí)術(shù)后腹腔內(nèi)留置卡鉑400 mg行腹腔內(nèi)化療。術(shù)后病理回報(bào):(大網(wǎng)膜、全子宮、雙附件、闌尾)腹膜惡性苗勒混合瘤(癌肉瘤)，其中上皮成分為漿液性乳頭狀瘤，肉瘤成分為梭形細(xì)胞肉瘤，腫瘤廣泛種植，主要為漿液性乳頭狀瘤成分，伴大量砂粒體鈣化，累及子宮肌壁漿膜面，雙側(cè)附件漿膜面，闌尾系膜，其中子宮內(nèi)膜、宮頸、肌壁、雙卵巢、卵管、闌尾組織未見(jiàn)其他腫瘤組織。免疫組化:CK7、CA125、鈣(視)網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)上皮成分陽(yáng)性，CD20陰性，Vim肉瘤成分陽(yáng)性。根據(jù)病理結(jié)果，明確臨床診斷:原發(fā)性腹膜惡性苗勒混合瘤。該患術(shù)后存在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移10個(gè)月，仍定期隨診，繼續(xù)原方案治療，現(xiàn)一般狀態(tài)尚可，隨訪中。

2 討論

惡性苗勒管混合瘤好發(fā)于子宮及卵巢，占子宮體惡性腫瘤的2% ～5%〔2〕，約占卵巢惡性腫瘤的1% ～2%〔3〕，王蔚等〔4〕曾報(bào)道原發(fā)于輸卵管。本例患者原發(fā)于腹膜，較少見(jiàn)。

2.1 病因及組織來(lái)源 腹膜原發(fā)性苗勒管混合瘤組織發(fā)生機(jī)制仍不清楚，大多數(shù)學(xué)者傾向于第二苗勒管系統(tǒng)學(xué)說(shuō)。第二苗勒管系統(tǒng)的概念最先由Lauchlan〔5〕提出，隨著有關(guān)腹膜第二苗勒系統(tǒng)病變的報(bào)道越來(lái)越多，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸加深。它被認(rèn)為是由體腔上皮及其下間充質(zhì)衍生而來(lái)的腹膜，不僅與女性苗勒管上皮有共同的胚胎來(lái)源，且具有向苗勒管上皮及其間質(zhì)分化的潛能。女性生殖系統(tǒng)亦由胚胎時(shí)期苗勒管衍生而來(lái)，因此腹膜可發(fā)生與生殖系統(tǒng)相同組織類(lèi)型的腫瘤，尤其是與卵巢上皮相同來(lái)源，其中以漿液性腫瘤最常見(jiàn)，兩者之間來(lái)源相同，具有一定抗原交叉性，所以在臨床上原發(fā)性腹膜惡性腫瘤與原發(fā)性卵巢腫瘤的鑒別非常重要。

2.2 診斷與鑒別診斷 腹膜原發(fā)性苗勒管混合瘤多發(fā)生于老年女性，年齡40～84(平均65.8)歲〔6〕。起病隱匿，表現(xiàn)多無(wú)特異性，患者主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛，腹部或盆腔包塊，少數(shù)表現(xiàn)為消瘦、乏力、排便困難。另有患者以腹水為主要表現(xiàn)。術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物、超聲及CT等影像學(xué)檢查難以確診，需與卵巢原發(fā)性惡性腫瘤、腹膜惡性間皮瘤、消化道腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等疾病相鑒別。

女性腹膜腫瘤以轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)，且多數(shù)來(lái)自于卵巢，因此應(yīng)首先與卵巢原發(fā)性腫瘤相鑒別。腫瘤標(biāo)志物及超聲、CT等影像學(xué)資料，可協(xié)助術(shù)前評(píng)估，其中糖類(lèi)抗原的檢測(cè)在判定腫瘤來(lái)源及良惡性等尤其重要，如:CA125，CA199，癌胚抗原(CEA)等。其中CA125在卵巢漿液性囊腺癌表達(dá)陽(yáng)性率可達(dá)80%以上〔7〕，而96%的原發(fā)性腹膜癌患者CA125水平也會(huì)升高〔8〕。因此，鑒別兩者的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理檢查，尤其是卵巢組織病理檢查，F(xiàn)ox〔9〕認(rèn)為兩者的區(qū)別關(guān)鍵是:原發(fā)性腹膜腫瘤患者卵巢正常大小，腫瘤未侵及卵巢或僅表面有微小浸潤(rùn)灶。而目前國(guó)內(nèi)鑒別兩者采用的多是美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕。回顧此例患者，術(shù)前影像學(xué)檢查提示雙卵巢未見(jiàn)增大，未見(jiàn)異常包塊，而腹水中找到腺癌細(xì)胞，以此為手術(shù)指征，術(shù)中探查見(jiàn):左卵巢大小正常，表面可見(jiàn)一小指大小質(zhì)脆粟粒樣結(jié)節(jié)，右卵巢包膜完整，大小形態(tài)正常，術(shù)中易誤診為正常卵巢大小卵巢癌。因早期無(wú)特殊癥狀，晚期亦無(wú)特異性，臨床上誤診率可高達(dá)100%〔11〕，患者多以卵巢癌并發(fā)腹水就診。

腹膜原發(fā)性惡性腫瘤還應(yīng)與惡性上皮性腹膜間皮瘤、消化道腫瘤等相鑒別。惡性腹膜間皮瘤在女性較少見(jiàn)，90%發(fā)生于老年男性，而消化道的腫瘤以黏液性腺癌多見(jiàn)，免疫組化CK7、CK8、CK20陽(yáng)性表達(dá)，而 CA125多為陰性表達(dá)〔12〕，相對(duì)較易與之鑒別。對(duì)一些診斷不明的腹痛、腹脹、腹水患者，還應(yīng)考慮到結(jié)核性腹膜炎，尤其既往結(jié)核病病史患者。目前臨床上結(jié)核性腹膜炎的診斷，多依靠輔助檢查綜合分析及診斷性用藥，輔助檢查中以腹膜活檢及腹腔鏡檢查陽(yáng)性率最高，但均為有創(chuàng)檢查〔13〕。

2.3 治療與預(yù)后 腹膜原發(fā)性苗勒管腫瘤治療與卵巢癌相似，以手術(shù)治療為主，因此病為多病灶、多克隆性發(fā)生，常彌漫整個(gè)盆腔腹膜，甚至達(dá)肝、脾、腸管等腹腔臟器表面，手術(shù)難以達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后需聯(lián)合輔助治療。目前臨床常采用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療，如PAC(卡鉑+阿柔比星+環(huán)磷酰胺)、PC(卡鉑+環(huán)磷酰胺)、TC(卡鉑+紫杉醇)等方案，但哪個(gè)方案對(duì)原發(fā)性腹膜癌預(yù)后、病情緩解等更有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議。目前對(duì)于惡性程度較高的原發(fā)性腹膜苗勒混合瘤，多推薦選用TP方案(紫杉醇+卡鉑)，需正規(guī)、足量化療至少6～8個(gè)療程〔8〕。而對(duì)于不能耐受紫杉醇毒性的患者，可給予PAC方案治療。經(jīng)正規(guī)化療療程結(jié)束后，有條件者可行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量減少腫瘤殘留病灶，可相對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。此例患者術(shù)后TC方案化療1次，第二次行TP化療1次(紫杉醇化療+順鉑腹腔熱灌注)，后規(guī)律行TC周方案化療6次(紫杉醇90 mg d1 d8 d15靜點(diǎn)、卡鉑400 mg d2靜點(diǎn))及細(xì)胞物理治療7次至今，化療期間曾因嚴(yán)重不良反應(yīng)，未完成規(guī)定用藥。曾復(fù)查全腹CT二期增強(qiáng)回報(bào):胃大彎旁、腸系膜脂肪間隙多發(fā)占位性病變，與周?chē)K器分界不清，考慮腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因患者腹腔內(nèi)多處腫瘤病灶，侵及胃、胰腺、結(jié)腸等腹腔臟器，且免疫力低下，化療期間曾真菌感染及急性冠脈綜合征發(fā)作，二次開(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，綜合評(píng)價(jià)弊大于利，繼續(xù)行TC周方案化療及細(xì)胞生物治療。

腹膜原發(fā)性苗勒管混合瘤是罕見(jiàn)的高度惡性腫瘤，預(yù)后極差〔8〕。曾有文獻(xiàn)報(bào)道惡性苗勒管混合瘤患者多于1年內(nèi)死亡〔14〕，但近年來(lái)隨著輔助治療方案的改進(jìn)，平均生存時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。

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