王黎洲 周 石 李 興 蔣天鵬 吳曉萍 宋 杰 (貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

目前我國高血壓、糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率迅速攀升，由此引發(fā)的全身性血管病變的局部表現(xiàn)，如下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(LEAD)的發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢，可導(dǎo)致嚴(yán)重肢體缺血，帶來高致殘及致死率。傳統(tǒng)血管外科手術(shù)主要采用人工血管或自體血管旁路移植，常因病變廣泛或狹窄程度較重導(dǎo)致療效不佳;而經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入(PTA)治療兼顧創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，其保肢率甚至優(yōu)于外科血管移植手術(shù)〔1〕，逐漸成為LEAD治療的首選〔2〕。現(xiàn)就我科LEAD腔內(nèi)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 對象 收集我科2008年1月至2012年1月接受腔內(nèi)血管介入治療的患者119例，其中男88例，女31例，年齡53～89〔平均(73.2±15.3)〕歲。臨床癥狀根據(jù)Fontaine分期〔3〕，Ⅱ期58例，Ⅲ期37例，Ⅳ期24例。其中并發(fā)癥包括2型糖尿病88例，高血壓69例，冠心病43例，腦血管疾病33例，慢性腎功能不全7例。術(shù)前踝/肱指數(shù)(ABI)為0.39±0.17。通過心臟血管造影(CTA)或MRA確定患肢血管病變范圍：其中髂動(dòng)脈病變16條，股腘動(dòng)脈病變36條，膝下動(dòng)脈病變22條，多節(jié)段動(dòng)脈病變45條。

1.2 LEAD診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有下肢缺血的臨床癥狀;(2)患側(cè)肢體足動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;(3)ABI＜0.9;(4)彩色多普勒超聲初步篩查;(5)CTA及MRA為術(shù)前檢查，但“金標(biāo)準(zhǔn)”仍以數(shù)字減影血管造影(DSA)為準(zhǔn)。

1.3 介入手術(shù)設(shè)備及材料 東芝如意平板數(shù)字減影血管機(jī)，SAVVY 球囊(規(guī)格2 mm ～4 mm ×10 cm，Cordis，美國)，Progreat球囊(規(guī)格5 mm～7 mm ×4 cm，TERUMO，日本)，Progreat微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲系統(tǒng)(TERUMO，日本)，SV-5硬導(dǎo)絲(0.018英寸，Cordis，美國)。

1.4 圍術(shù)期的處理 術(shù)前血壓控制在140/90 mmHg以下、血糖波動(dòng)在5～10 mmol/L，術(shù)前3 d開始口服氯吡格雷75 mg/d。術(shù)后當(dāng)日起即予低分子量肝素鈣4 100 IU或低分子肝素鈉4 250 IU皮下注射，每12 h注射1次，連用7 d抗凝治療，同時(shí)口服氯吡格雷75 mg或阿司匹林100 mg，次/d，同時(shí)可經(jīng)靜脈予擴(kuò)血管及活血藥物，口服抗血小板治療6個(gè)月以上或根據(jù)患者具體情況長期使用。

1.5 手術(shù)入路 待全身靜脈麻醉生效后選擇患肢腹股溝皮紋上方為皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)，行股淺動(dòng)脈順行穿刺。如術(shù)前CTA或MRA明確狹窄段位于髂總動(dòng)脈，則行對側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺。

1.6 手術(shù)方式 穿刺成功后置入7F血管鞘并外接使用壓力袋并加入肝素的平衡液灌注線持續(xù)高壓滴注，造影明確動(dòng)脈狹窄部位及程度后，外周靜脈5 000 U肝素全身肝素化，用超滑微導(dǎo)絲配合2.7F Progreat微導(dǎo)管超選擇插入病變血管狹窄段遠(yuǎn)端，選擇適宜直徑的球囊擴(kuò)張狹窄段，球囊注射按照說明書壓力匹配要求接壓力泵注射器完成，擴(kuò)張時(shí)間持續(xù)60 s，盡量行一次性擴(kuò)張。對于多節(jié)段病變的患者，采用先遠(yuǎn)端后近端的原則依次處理。

1.7 手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn) ①PTA和(或)支架置入后再次造影顯示病變血管段完全開通或病變段血管殘余狹窄率＜30%。②病變血管段遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)。③下肢動(dòng)脈缺血臨床癥狀改善，包括間歇性跛行距離增加、靜息痛消失、患肢潰瘍愈合或截肢平面降低。

1.8 術(shù)后隨訪 術(shù)后1 w隨訪患者的臨床癥狀改變情況，復(fù)測患肢ABI;以后第3、6、12、24、36個(gè)月分別復(fù)測ABI并行患肢動(dòng)脈血管彩色多普勒超聲或CTA檢查。對于再次出現(xiàn)下肢缺血臨床癥狀和(或)影像學(xué)檢查提示病變血管再狹窄或閉塞的患者，可再次行PTA術(shù)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組手術(shù)成功率為82.4%(98/119)，其中FontaineⅡ期成功率為91.3%(53/58)，45例臨床癥狀得到改善，緩解率84.9%(45/53);FontaineⅢ期組的成功率為81.1%(30/37)，臨床癥狀緩解率為90.0%(27/30);FontaineⅣ期組的技術(shù)成功率和臨床癥狀緩解率分別為62.5%(15/24)和60.0%(9/15)。FontaineⅡ期技術(shù)成功率明顯高于Ⅲ期及Ⅳ期組(P＜0.03);FontaineⅢ期組的臨床癥狀緩解率高于Ⅱ期及Ⅳ期組(P＜0.05)。ABI由術(shù)前的0.39±0.17提升至術(shù)后的0.73±0.14(t=10.14，P ＜0.01)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況 本組圍術(shù)期死亡1例，死亡率為0.8%(1/119)，死因?yàn)樾g(shù)后突發(fā)心肌梗死。并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%(8/119)，其中與順行穿刺相關(guān)的并發(fā)癥有皮下淤斑 3例、局部血腫3例;均經(jīng)藥物治療后癥狀緩解。2例球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)動(dòng)脈夾層，立即行支架置入后夾層消失。

2.3 隨訪情況 術(shù)后手術(shù)成功患者隨訪3～36個(gè)月;共隨訪85例，23例失訪，隨訪率為 78.7%(85/108)。術(shù)后第 3、6、12、24、36個(gè)月分別有3例、6例、10例 、7例、5例復(fù)發(fā)，其中17例再次行介入治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)。隨訪期間行截肢/足手術(shù)患者6例，截肢率5.6%(6/108)。其中截肢平面在膝關(guān)節(jié)以上2例，膝下平面截肢1例，3例行跖骨截除。

3 討論

LEAD是目前常見的外周動(dòng)脈血管疾病，其主要的治療方法有內(nèi)科藥物治療、外科動(dòng)脈血管重建或旁路手術(shù)以及介入腔內(nèi)血管成形術(shù)〔4〕。由于此病常好發(fā)于老年患者，因此常伴有一系列如高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多，術(shù)后約有30%以上患者因血管內(nèi)皮細(xì)胞增生而再次發(fā)生狹窄〔5〕。而PTA不損傷血管周圍組織，創(chuàng)傷小，并可重復(fù)操作;目前被公認(rèn)為是LEAD治療的首選方法。因?yàn)槠洳粌H降低了發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，而且對血管遠(yuǎn)端流出道條件欠佳及多節(jié)段性病變具有一定的優(yōu)勢〔6〕。針對絕大多數(shù)患者均為高齡并發(fā)癥多的特殊性，在開展介入治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

(1)穿刺路徑的選擇。正確合理的穿刺入路是腔內(nèi)治療成功的重要因素，更傾向于比較成熟的順行股動(dòng)脈穿刺，因其有利于同時(shí)處理膝下動(dòng)脈病變，本組患者均采用此方式入路并使用直徑為6F的血管鞘，鞘管尾端三通閥接壓力灌注線持續(xù)灌注肝素鹽水，能有效防止操作過程中血栓形成，同時(shí)較大直徑的血管鞘可充當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)造影的功能，這既縮短了手術(shù)操作時(shí)間與導(dǎo)絲操作的路徑，又能滿足治療的需要。

(2)血管長段閉塞的處理。PTA治療的關(guān)鍵是能夠?qū)?dǎo)絲順利通過病變部位的血管，但對于長段閉塞的病變來說難度較大。需要導(dǎo)絲和導(dǎo)管的熟練配合，為避免插管過程中發(fā)生血管壁損傷，本組病例均使用Progreat微導(dǎo)管行超選插管先通過狹窄段，其配套的微導(dǎo)絲規(guī)格為0.021英寸，頭端為J形且韌性較好，導(dǎo)絲表面的親水涂層易通過狹窄段，而且導(dǎo)絲的剛性較強(qiáng)，扭力能傳輸至導(dǎo)絲頭段，增加此項(xiàng)操作后超選擇性插管相對來說變得容易，J形彎頭在術(shù)中亦未出現(xiàn)血管壁損傷的情況，增加了手術(shù)的安全性及成功率。Bolia等首先提出的內(nèi)膜下血管成形術(shù)(SIA)技術(shù)〔7〕。在對本組長段閉塞性病變進(jìn)行SIA時(shí)，先將導(dǎo)管頭端固定于閉塞部位近端，同時(shí)使導(dǎo)絲頭端呈袢狀(U形)進(jìn)入血管內(nèi)膜下，逐步開通，有時(shí)導(dǎo)絲前進(jìn)阻力過大，可先用球囊逐段擴(kuò)張?jiān)倥浜蠈?dǎo)絲前進(jìn)。接近閉塞段遠(yuǎn)端時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭端朝向真腔方向，如導(dǎo)絲通過閉塞段遠(yuǎn)端仍在內(nèi)膜下，需立即撤回避免破壞重要側(cè)支，必要時(shí)可在路徑圖下重新調(diào)整導(dǎo)管方向嘗試進(jìn)入真腔。

(3)圍術(shù)期的管理及并發(fā)癥的防治。首先保持圍術(shù)期血壓穩(wěn)定，避免波動(dòng)過大，降低心腦血管等不良事件發(fā)生率。腔內(nèi)治療時(shí)對復(fù)雜的多節(jié)段性病變應(yīng)盡可能縮短操作時(shí)間，根據(jù)情況適可而止，不必追求過分完美的解剖學(xué)緩解。術(shù)中及術(shù)后可適當(dāng)水化，有時(shí)可將造影劑稀釋40% ～50%，以減少造影劑對腎功能的損害。對于減少并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)是：①避免反復(fù)穿刺，術(shù)后妥當(dāng)加壓包扎及肢體制動(dòng)，能減少發(fā)生局部血腫及假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。②擴(kuò)張狹窄段是選用規(guī)格合適的球囊，均勻擴(kuò)張減少壓力。③相鄰的多處短段狹窄病變盡可能采用長球囊擴(kuò)張，以減少出現(xiàn)夾層。

(4)術(shù)后再狹窄的控制。LEAD的病因是血管動(dòng)脈粥樣硬化，無論是外科手術(shù)或腔內(nèi)治療均不能阻斷疾病本身的進(jìn)展，所以術(shù)后的綜合治療對于防治血管再狹窄相當(dāng)重要。2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出對下肢動(dòng)脈PTA伴或不伴支架置入的患者常規(guī)口服阿司匹林〔8〕。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)維持治療。藥物維持治療對患者的缺血癥狀雖有改善作用，但不可能逆轉(zhuǎn)病程的進(jìn)展，對于再狹窄或閉塞病例，再次甚至多次重復(fù)腔內(nèi)治療亦是可行的。

(5)Fontaine分期與腔內(nèi)治療。本組研究中Fontaine分期與腔內(nèi)治療的成功率有很大相關(guān)性，F(xiàn)ontaineⅢ和Ⅳ期的病例多為多節(jié)段或長段狹窄閉塞，對于血管內(nèi)的操作難度較大，因此手術(shù)成功率要低于FontaineⅡ期的病例，因此Ⅳ期患者的截肢率較高，今后的雜交手術(shù)可能在FontaineⅣ期病例的治療上有優(yōu)勢。因?yàn)棰笃诨颊弑憩F(xiàn)為靜息痛，因此其病變血管開通后得到血流再灌注對癥狀的緩解較Ⅲ和Ⅳ期的病例明顯。隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展，目前CTA的圖像質(zhì)量較高，可發(fā)現(xiàn)許多早期狹窄的病例，如能在病變血管尚未完全閉塞前，及時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)治療干預(yù)，可大大提高手術(shù)技術(shù)成功率，同時(shí)又降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。

血管腔內(nèi)治療可以迅速使血管閉塞段血流恢復(fù)，增加遠(yuǎn)端組織的供血，改善患肢的缺血情況，即使以后再次發(fā)生狹窄，也讓肢體有充足的時(shí)間來建立側(cè)支循環(huán)代償，有利于足趾潰瘍或已截除壞死足趾的傷口愈合，并能緩解靜息疼痛?，F(xiàn)階段推出的藥物洗脫支架與藥物洗脫球囊的應(yīng)用與單純的 PTA和(或)支架置入相比，能大大減少術(shù)后再狹窄，延長治療及癥狀緩解的時(shí)間〔9〕，但缺乏長期的療效隨訪及RCT研究?？傊琇EAD患者血管腔內(nèi)治療安全、有效，能改善患者的臨床癥狀，近期及中期療效較滿意，遠(yuǎn)期療效的評估有待進(jìn)一步隨訪。

1 Adam DJ，Beard JD，Cleveland T，et al.Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg(BASIL)：multicentre，randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2005;366(9501)：1925-34.

2 Koshikawa M，Ikeda U.Arteriosclerosis obliterans(ASO)〔J〕.Nippon，Rinsho，2010;68(5)：926-9.

3 Rutherford RB.Vascular surgery〔M〕.6th ed.Philadelphia：W.B.Saunders Company，2005：1192-215.

4 Dick F，Diehm N，Galimanis A，et al.Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia：influence of diabetes mellitus on clinical outcome〔J〕.J Vasc Surg，2007;45(4)：751-61.

5 Conte MS，Bandyk DF，Clowes AW，et al.Resultsof PrenventⅢ：a multicentre，randomized trial of edifoligide for the prevention of vein graft failure in lower extremity bypass surgery〔J〕.J Vasc Surg，2006;43(4)：742-51.

6 Isaji T，Takayama T，Endo A，et al.Current status of the medical expenses for the treatment of arteriosclerosis obliterans in Japan〔J〕.Int Angiol，2010;29(2)：61-8.

7 Met R，Van Lienden KP，Koelemay MJ，et al.Subintimal angioplasty for peripheral arterial occlusive disease：a systematic review〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol，2008;31(4)：687-97.

8 Sobel M，Verhaeghe R.American college of Chest Physicians.Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)〔J〕.Chest，2008;133(6)：8155-65.

9 Martens JM，Knippenberg B，Vos JA，et al.Update on PADI trial：percutaneous transluminal angioplasty and drug-eluting stents for infrapopliteal lesions in critical limb ischemia〔J〕.J Vasc Surg，2009;50(3)：687-9.