于海龍，于志國(guó)，白雪峰

(1．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

目前結(jié)腸癌的治療仍然是以手術(shù)為首選，無論是腹部的傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是現(xiàn)今廣泛應(yīng)用的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后腹脹仍是不可避免的。腹脹的程度亦會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)及后續(xù)治療產(chǎn)生直接的影響，長(zhǎng)期嚴(yán)重腹脹亦對(duì)患者精神打擊極大［1］。術(shù)后腸蠕動(dòng)出現(xiàn)一般在72h后，排氣時(shí)間應(yīng)在5天左右，在排氣之前常會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹脹，嚴(yán)重的腹脹使患者疼痛加劇，膈肌抬高，腹式呼吸減弱、呼吸困難，腹部膨隆，切口張力增大引起切口縫線脫落，切口裂開。嚴(yán)重因營(yíng)養(yǎng)不良、缺失蛋白以及腹脹引起的腸壁水腫等均可引起吻合口瘺等的嚴(yán)重并發(fā)癥。長(zhǎng)期留置胃管使患者不適感明顯，影響呼吸［2］。本研究對(duì)比分析大承氣湯在結(jié)腸癌術(shù)后患者中應(yīng)用，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2011年10月～2012年6月結(jié)腸癌(回盲部至乙狀結(jié)腸癌)手術(shù)患者125例(因?qū)Υ蟪袣鉁欠裰苯佑绊懩c吻合口生長(zhǎng)無研究數(shù)據(jù)，故排除直腸癌患者)。入選條件:年齡18～65歲;性別無要求;術(shù)前檢查心肺功能良好，無肝腎功能障礙，結(jié)腸癌診斷明確，符合手術(shù)條件;采用全身復(fù)合硬膜外麻醉方式;本研究全部選取開腹手術(shù)患者。隨機(jī)分為觀察組63例，對(duì)照組62例。兩組間一般條件無明顯差異。

1．2 觀察方法 對(duì)照組:常規(guī)禁食，留置胃管，營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，抑制消化液分泌，預(yù)防感染等治療，并于術(shù)后24h拔除胃管。觀察組:于術(shù)后48h在此基礎(chǔ)上加用大承氣湯(大黃10g，后下厚樸15g，枳實(shí)10g，芒硝9g)治療，辨證加減:以氣滯為主者加木香10g、檳榔10g;有血瘀者加桃仁15g;濕熱加黃芩10g、黃連10g、黃柏10g;食滯加萊菔子30g;寒盛加干姜10g、制附子5g，陰虛津虧加麻子仁10g。上藥煎液，經(jīng)肛門注入100～150ml/次，每日1次，保留灌腸，連用至排氣。觀察腹脹程度，記錄腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間及頻次，排氣時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能等，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，如切口感染、裂開，肺部感染，嘔吐次數(shù)，吻合口瘺的發(fā)生等。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表1 腹脹程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

如表1所示，將腹脹分為四級(jí)，0級(jí)為無腹脹發(fā)生或治愈標(biāo)準(zhǔn)，1～3級(jí)為輕至重度腹脹，是臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2．2 結(jié)果 大承氣湯對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后患者腹脹的影響

表2 兩組腹脹程度的比較(±s)

表2 兩組腹脹程度的比較(±s)

與對(duì)照組比較，*P ＜0．05。

平均腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間平均腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間平均排氣時(shí)間對(duì)照組80．56 ±26．50 88．15 ±27．88 86．65 ±7．53觀察組 58．15 ±8．10* 62．13 ±7．24* 68．00 ±7．24*

如表2、3示，觀察組在平均腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、平均腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、平均排氣時(shí)間均較對(duì)照組縮短，且腹脹發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組均明顯減少。對(duì)照組5例患者于術(shù)后15天無排氣，腹脹明顯，腹部膨隆、嘔吐頻繁，胃腸減壓量＞500ml/d，排除機(jī)械性原因后經(jīng)加減大承氣湯200m l灌腸，48h后緩解。以上兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有明顯差異，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組并發(fā)癥發(fā)生較對(duì)照組減少，實(shí)驗(yàn)室檢查除白細(xì)胞異常外無明顯差別。

表3 兩組腹脹發(fā)生率及并發(fā)癥的比較［n(%)］

3 討論

結(jié)、直腸癌是威脅人類健康的主要癌癥之一，就全球而言，其發(fā)病率和死亡仍處于上升趨勢(shì)［3］。目前為止，治療結(jié)、直腸癌的最重要手段仍然是手術(shù)，由于開腹或腹內(nèi)操作的創(chuàng)傷，刺激腹腔植物神經(jīng)，使交感性分泌增加，胃腸道蠕動(dòng)的節(jié)律、強(qiáng)度及方向均受影響，正常推進(jìn)動(dòng)力受抑制，使腸內(nèi)容物瘀滯。因腹脹直接影響治療結(jié)腸癌手術(shù)效果和后續(xù)治療，應(yīng)盡快排除機(jī)械性因素后，積極治療以免貽誤治療時(shí)機(jī)。大承氣湯在治療腸梗阻、急性胰腺炎、膽囊炎、痢疾等方面的作用早已為臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)［4］，但在結(jié)腸癌圍手術(shù)期治療腹脹方面的作用還一直不為業(yè)界認(rèn)識(shí)。大承氣湯具有興奮腸管、增加胃腸道推進(jìn)功能［5］，增加腸容積和腸血流量以及抗炎，抑菌，解毒，增強(qiáng)平滑肌電興奮性，增加腸肽、胃動(dòng)素釋放量［6－7］，抑制結(jié)腸平滑肌 Ca2+內(nèi)流，降低血漿中去甲腎上腺素(NA)水平［8］，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性肺損害修復(fù)，升高血清鋅濃度和超氧化物歧化酶活性等方面的作用，已經(jīng)被證實(shí)，所以本研究大膽的將大承氣湯應(yīng)用于結(jié)腸癌圍手術(shù)期早期腹脹治療具有較強(qiáng)的理論支持。本研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者腹脹發(fā)生率、平均腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間均較對(duì)照組明顯減少，臨床實(shí)踐中證明，大承氣湯能顯著增加腸道的蠕動(dòng)容積和推動(dòng)功能，能增加腸血流量，改善腸管血運(yùn)狀態(tài)，降低毛細(xì)血管的通透性，能使炎癥水腫消退，促進(jìn)粘連松解。本研究經(jīng)灌腸治療減少經(jīng)口服或胃管注入所引起的胃部不適，或避免加重機(jī)械性原因引起的腹脹程度。灌腸治療還可刺激直腸壁感受器，加強(qiáng)腸管蠕動(dòng)，引發(fā)排便反射，使腸內(nèi)積聚物排出，而收到有效排空效果，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腹脹的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹脹應(yīng)屬于“關(guān)格”、“腸結(jié)”［7］范疇，是由人體氣機(jī)運(yùn)行失常，升降功能失調(diào)，臟腑通行不暢所導(dǎo)致的胃腸功能障礙。術(shù)后患者因手術(shù)造成氣血不暢，氣機(jī)瘀滯，故不通則痛，氣滯不消則脹，腸道不利則閉，滯塞上逆則嘔。故“以通為用”是治療術(shù)后腹脹的原則。大承氣湯出自張仲景《傷寒雜病論》，是下法要方，治療陽明腑實(shí)證，具有行氣導(dǎo)滯、攻里瀉下、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功效。自張仲景在《傷寒論》中開始運(yùn)用就一直為醫(yī)家所重視、應(yīng)用著，因其在治療上有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值且具有很好療效，歷代名家對(duì)其有著很高的期望、評(píng)價(jià)以及很系統(tǒng)全面的研究發(fā)展。

結(jié)腸癌患者術(shù)后，正確的保守治療多能緩解腹脹［8－10］。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用禁食、水，減少消化液分泌、抗炎等方法治療，病程較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，給患者帶來的不必要的身心傷害。通過對(duì)本研究?jī)山M患者的治療分析，提示在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上，加用大承氣湯，隨證加減，能有效減少腹脹的發(fā)生率，縮短腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，減少治療時(shí)間，簡(jiǎn)便易行。但本研究中亦有不盡如人意之處，例如大承氣湯煎藥方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，給藥方式對(duì)患者體位要求特殊，尤其術(shù)后患者切口疼痛對(duì)體位改變抵觸較明顯等。但方藥易得，價(jià)廉，操作簡(jiǎn)單，效果良好，值得推廣。

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