胡明輝，周永明，李峻，陸嘉惠，鮑計章，孫偉玲

(1．上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437;2．江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

再生障礙性貧血是血液系統(tǒng)的常見病，一直被公認為難治性疾病，主要危害青壯年健康，臨床以慢性為多，一般病程較長，纏綿難愈，嚴重影響著患者的生存質(zhì)量。目前只有骨髓移植可根治此病，但因費用昂貴，還不適合我國的國情。既往研究表明，中醫(yī)藥治療再障具有毒副作用小，經(jīng)濟安全有效等優(yōu)點，因此一直是國內(nèi)治療再障的重要手段之一。生血合劑是具有健脾補腎、活血作用的中藥復(fù)方制劑，是由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院血液科的周永明教授根據(jù)“脾腎虧損為本，瘀血內(nèi)停為標”及“久病入絡(luò)”等中醫(yī)基礎(chǔ)理論研制而成，多年的臨床經(jīng)驗證實，生血合劑治療再障療效明顯［1］。本課題收集了大量的CAA患者，進一步觀察生血合劑的臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1．1 病例選擇

所有60例病例均來源于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科住院和門診的慢性再生障礙性貧血患者，其中男32例，女28例;年齡范圍14歲～67歲，中位年齡為39．5歲;選擇無腫瘤及慢性疾病史的正常人20例作對照組，其中男11例，女9例;年齡范圍16歲～59歲，中位年齡為34歲。兩組既往均無患腦器質(zhì)性疾病、精神病史，按性別，年齡及病情程度與患病組相比，具有可比性。

1．2 西醫(yī)診斷標準

入選病例均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標準》(2版)中慢性再生障礙性貧血的診斷標準［2］。

1．3 中醫(yī)證候分型診斷標準

中醫(yī)辨證分型參照1989年大連全國中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會第三屆第二次學術(shù)會議制定標準，結(jié)合導師周永明教授臨床經(jīng)驗并作適當合并。1)脾腎陽虛型:主要表現(xiàn)為面色蒼白、食少便溏、形寒肢冷、腰膝酸軟、陽痿早瀉，時有齒衄、肌衄、舌淡胖有齒痕，脈沉細。2)脾腎陰虛型:主要表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈耳鳴、手足心熱、口燥咽干、腰膝酸軟、心煩易怒、低熱盜汗、時有齒衄、肌衄、舌淡紅偏干、苔少，脈弦細數(shù)。60例患者中脾腎陽虛型21例，脾腎陰虛型為39例。

1．4 納入標準

1)符合西醫(yī)疾病診斷標準;2)符合上述中醫(yī)證候診斷標準;3)同意接受本方案治療的;4)年齡一般為12～75歲;5)入選患者未用環(huán)孢菌素(CsA)和停用雄激素治療2周以上。

1．5 排除標準

1)臨床資料不全者，未滿2個療程(6個月)者;2)不按規(guī)定服藥者;3)肝腎功能出現(xiàn)異常者;4)對多種藥物過敏者;5)妊娠期或哺乳期患者;6)嚴重心臟病，包括心功能不全3級以上或心肌梗死患者。

2 治療方法

中藥治療組服用生血合劑，其中脾腎陽虛型服用生血合劑1號(黃芪、黨參、熟女貞子、補骨脂、菟絲子、巴戟肉、淫羊藿、山藥、丹參、三七、炒牡丹皮等)，脾腎陰虛型服用生血合劑2號(黃芪、黨參、熟女貞子、生地黃、制何首烏、熟地黃、山萸肉、丹參、三七、炒牡丹皮等)，以上制劑由上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院中藥制劑中心制成口服合劑，每次20mL，每日3次。西醫(yī)對照組服用環(huán)孢菌素A(CsA)，按照5mg/kg/d給藥，分3次服用，治療期間測定血清CsA濃度來調(diào)整CsA用量。兩組均以3個月為1個療程，2個療程后判定療效。治療期間均停服治療CAA的其他藥物，出現(xiàn)并發(fā)癥則予相應(yīng)對癥處理，如感染加用抗生素，嚴重貧血者給予適量輸血，出血明顯者加用止血藥。

3 觀察指標

3．1 生活質(zhì)量(QOL)的變化

采用EORTC制定的QLQ－C30生命質(zhì)量調(diào)查表，進行問卷調(diào)查。調(diào)查前要求用統(tǒng)一指導語詢問患者本人，患者如確實體力不支或精神不佳時則由其家屬代替。問卷內(nèi)容包括乏力、疼痛、惡心和嘔吐3個癥狀因子;軀體、工作和家庭、認知、心理、社會5個功能因子;5個單一癥狀條目和一個總的身體健康狀況及生命質(zhì)量自評條目;1個經(jīng)濟影響條目。功能因子、癥狀因子及癥狀條目中得分越高，生命質(zhì)量則越差，總的生命質(zhì)量及總的健康狀況自評中得分越高則生命質(zhì)量越好［3］。中藥治療組和西藥對照組分別于治療前和治療6個月后接受QLQ－C30調(diào)查表同樣調(diào)查評定2次。

3．2 中醫(yī)證候療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］的證候療效判定標準。計算公式(尼莫地平法)為證候積分=［(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分］×100%

1)臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。2)顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。3)有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。4)無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

3．3 統(tǒng)計學處理

4 研究結(jié)果

4．1 生活質(zhì)量變化

兩組患者治療前生活質(zhì)量評分經(jīng)統(tǒng)計無明顯差異。經(jīng)過治療后，兩組日常生活活動能力、軀體癥狀、情感狀態(tài)、工作狀況、社會參與、認知功能、身心愉快感、生活滿意度的積分均不同程度的減少;從組間評分變化量比較看出，中藥治療組對生活質(zhì)量各方面的改善均優(yōu)于西藥對照組。見表1。

表1 中藥治療組和西藥治療組再障患者生活質(zhì)量的比較(±s)

表1 中藥治療組和西藥治療組再障患者生活質(zhì)量的比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01;西藥組與中藥組比較，#P ＜0．05。

項目 中藥治療組(n=60)西藥治療組(n=30)治療前 治療后 治療前 治療后軀體 6．21 ±1．32 3．85 ±0．76＊＊ 6．42 ±1．53 4．95 ±0．86*#工作家庭 4．42 ±1．06 3．50 ±1．25* 4．35 ±1．21 3．88 ±0．76認知 2．85 ±0．87 2．61 ±1．13 2．71 ±0．95 2．95 ±1．16心理 8．91 ±1．72 6．85 ±1．22* 8．68 ±1．65 7．12 ±1．25*社會 7．85 ±0．78 7．07 ±1．35 7．51 ±1．42 6．85 ±1．49乏力 7．21 ±1．65 4．02 ±0．97＊＊ 7．84 ±1．73 5．76 ±1．70＊＊#惡心嘔吐 2．87 ±0．63 1．45 ±0．54* 3．05 ±0．62 2．89 ±0．91#疼痛 2．51 ±1．01 2．25 ±0．91 2．23 ±0．77 2．45 ±0．76氣短 4．54 ±0．87 3．22 ±0．58* 4．49 ±1．24 3．42 ±0．81*失眠 6．75 ±1．48 3．42 ±0．95＊＊ 6．78 ±1．64 5．52 ±0．64*#食欲不振 6．81±1．43 4．55 ±1．21＊＊ 7．22±1．45 6．15±0．76*#腹瀉 4．21 ±1．12 2．77 ±0．86* 4．48 ±1．51 3．73 ±0．96#自汗盜汗 3．21 ±1．53 2．05 ±0．48* 3．53 ±1．01 3．15 ±0．76#經(jīng)濟影響 3．19 ±0．22 3．74 ±0．17 4．27 ±0．94 4．21 ±0．81#總體生命質(zhì)量 3．28±0．25 6．24±0．44＊＊ 3．11±0．72 5．12±0．65*#

4．2 中醫(yī)證候療效

兩組患者經(jīng)過6個月治療后，60例中藥治療組的患者在中醫(yī)證候方面均有明顯改善，臨床痊愈17例、顯效 17例、有效 15例、無效 11例，總有效率達81.67%，明顯高于對照組56．66%(P＜0．01)，提示中藥治療組在改善患者中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于西藥對照組，結(jié)果見表2。

表2 中藥治療組和西藥對照組中醫(yī)證候療效的比較［例(%)］(±s)

表2 中藥治療組和西藥對照組中醫(yī)證候療效的比較［例(%)］(±s)

注:與對照組比較，△P ＜0．01。

組別 n 臨床痊愈 顯效 有效 無效 總有效中藥治療組 60 17 17 15 11 49(81．67)△西藥對照組 30 3 8 6 13 17(56．66)

5 討論

當今醫(yī)學模式已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學模式向生物心理社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，因此醫(yī)學的目的已不僅是保存生命與改善器官功能，還同時應(yīng)強調(diào)提高生命質(zhì)量。中醫(yī)理論的核心是整體觀及辨證論治，中醫(yī)理論始終重視自然、社會、生理和心理等諸因素對人類疾病的綜合作用，這實際上就體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。中醫(yī)“證”的概念包含了患者的軀體功能、主觀感受、癥狀和體征等生命質(zhì)量所反映的內(nèi)容。中醫(yī)不但對疾病進行辨證論治，同時還會因人制宜，因時制宜，因地制宜，重視調(diào)整和改善的人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能活動和整體機能狀態(tài)，以提高對自然環(huán)境和社會的適應(yīng)能力，體現(xiàn)著陰陽平衡、天人相應(yīng)、形神合一等整體觀。因此顯而易見，這些觀點和生命質(zhì)量的內(nèi)涵是一致的，生命質(zhì)量在中醫(yī)理論體系中早有體現(xiàn)。

慢性再障是血液科常見病，屬于慢性病，因病程較長，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。多年來，中醫(yī)藥治療本病已顯示出標本兼治的優(yōu)點，不僅能促進改善骨髓造血功能，還能有效改善各種不適的證候。本組的研究顯示，再障患者經(jīng)中藥治療后患者中醫(yī)證候明顯改善，相對于西藥治療后的中醫(yī)證候療效有顯著的差異。所有90例再障患者在治療前后均進行生活質(zhì)量調(diào)查表的問卷調(diào)查，最終研究結(jié)果顯示，中藥治療組經(jīng)過治療后的生活質(zhì)量優(yōu)于西藥治療組治療后［5］。由此我們認為，借鑒QOL量表的方法有利于我們辨證的客觀化，這對實現(xiàn)中醫(yī)臨床評價的規(guī)范化有現(xiàn)實意義。

［1］李峻，周永明，胡明輝，等．生血合劑環(huán)保菌素治療慢性再障臨床對照研究［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(2):271 －273．

［2］張之南．血液病診斷及療效標準［M］．2版．北京:科學出版社，1999:33－39．

［3］張麗君，劉盈．急性白血病患者化療后生活質(zhì)量研究［J］．中國醫(yī)科大學學報，2000，(3):194 －196．

［4］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則［S］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:173－184．

［5］姚靖．孫偉正教授治療慢性再生障礙性眼底出血治療體會［J］．中醫(yī)藥學報，2011，39(3):146－147．