陳明星 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130033)

聲帶白斑研究進(jìn)展

陳明星 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130033)

聲帶白斑;喉癌

1 研究進(jìn)展

喉癌發(fā)病率占惡性腫瘤的1% ～21%，是耳鼻喉科惡性腫瘤的首位，絕大多數(shù)為鱗癌，90%的喉癌來源于上皮的癌前病變。喉癌的癌前病變包括:喉角化病(喉黏膜白斑病、喉厚皮病)、成人喉乳頭狀瘤、慢性肥厚性喉炎等。喉角化癥可以發(fā)生在喉黏膜的任何部位，多發(fā)生于聲帶黏膜，即聲帶白斑，是臨床上的主要喉癌癌前病變。

聲帶白斑是聲帶黏膜上皮由于生長異?；虺墒飚惓＜斑^度角化引起的喉炎癥改變，因多伴有不同程度的不典型增生，而存在惡變傾向。聲帶分5個層面，黏膜上皮層、固有層淺層、固有層中層、固有層深層、肌層。固有層淺層中主要成分是無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的基質(zhì)蛋白，固有層與黏膜上皮組成的被覆層結(jié)構(gòu)柔韌，引起振動，完成發(fā)音功能。如喉白斑僅表現(xiàn)為喉黏膜上皮生長異?；蚪M織成熟異常及過分角化之病變，很少有機會轉(zhuǎn)變成喉癌。上皮不典型增生是指增生的上皮呈不同程度的異型性。通常分為三級:輕度，異型細(xì)胞數(shù)量少且局限于上皮層的下1/3;中度指異型細(xì)胞超過上皮內(nèi)層的1/2或2/3;重度指異型細(xì)胞累及上皮層的全層。孫濟治等指出聲帶白斑的分級作為臨床術(shù)語，不能反映組織病理學(xué)特征，稱其前期病變時不確切的，其惡變率與細(xì)胞有無異型及異型程度有直接關(guān)系〔1〕。有學(xué)者認(rèn)為癌前病變的分級應(yīng)根據(jù)上皮角化和不典型增生的分級程度分級〔2〕。Hellquist等〔3〕提出喉部的聲帶白斑病變分級可以采用子宮頸部癌前病變分級方法，即單純增生無不典型增生，輕度不典型增生(LIN1)，中度不典型增生(LIN2)和重度不典型增生(LIN3)或原位癌。但也有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)不伴有不典型增生的黏膜角化也可以進(jìn)展形成不典型增生，最終發(fā)展成惡性腫瘤。

聲帶白斑病的病因很多，目前尚定論，長期煙酒嗜好為本病的主要誘因〔4〕。有報道稱約72%患者長期吸煙，54%的患者有嗜酒史，20%的患者存在胃食管反流〔5〕。嗜酒、吸煙以及胃食管反流都是聲帶白斑的危險因素，并直接影響到手術(shù)的效果以及疾病的預(yù)后情況。胃食管咽喉返流可能在黏膜不典型增生及角化形成的病理生理過程中起到協(xié)同作用，倪鑫等對國內(nèi)聲帶白斑患者進(jìn)行術(shù)前24 h咽喉及食管pH檢測，發(fā)現(xiàn)73.3%聲帶白斑患者伴有病理性的食管內(nèi)或咽喉反流〔6〕，食道黏膜能夠在反流胃酸的刺激下容易發(fā)生不典型增生，咽喉黏膜的抗酸能力更弱，因而更容易發(fā)生喉黏膜的接觸性潰瘍，聲帶白斑病等癌前病變。有學(xué)者認(rèn)為pH＜5即有可能發(fā)生黏膜的病理損傷。倪鑫等〔6〕還通過對聲帶白斑患者的24 h咽喉及食管pH值監(jiān)測，60%的患者存在病理性食管內(nèi)反流。發(fā)生頻率高于正常人群10% ～20%病理性胃食管反流發(fā)病率〔7〕。

聲帶白斑強調(diào)早期診斷和治療，組織疾病進(jìn)展和惡變，并可減少由于喉癌手術(shù)產(chǎn)生的損傷。常規(guī)保守治療包括抑制病因，戒除煙酒、避免不良刺激，進(jìn)行聲帶休息。合并胃食管反流的患者合理膳食，同時抑酸治療，可以逆轉(zhuǎn)和修復(fù)輕度白斑病變。聲帶白斑如不伴有不典型增生病變或癌，若能成功進(jìn)行患者教育，使其避免不良生活習(xí)慣的等危險因素，可能避免手術(shù)治療。頻閃喉鏡可以通過聲帶振動的幅度和黏膜波的改變，以及喉黏膜的累及范圍，推測聲帶白斑病變的程度。單純炎癥、角化和輕度不典型增生的聲帶黏膜波僅表現(xiàn)為聲帶黏膜波的輕度減弱，而中重度不典型增生則會出現(xiàn)相應(yīng)的中重度減弱。

聲帶白斑的治療常規(guī)采用支撐喉鏡下應(yīng)用纖維喉刀在病變部位邊緣切開，將病變的聲帶黏膜上皮層切除，注意避免肌層損傷。最初Strong〔8〕將CO2激光手術(shù)引入喉部手術(shù)，CO2激光為波長為10.6μm的中紅外線，喉手術(shù)中CO2激光輸出功率設(shè)置為8～24瓦，連續(xù)脈沖，光斑大小0.2 cm，焦距為350～400 ram，高光亮度、高單色性，相干性好，能減少腫瘤種植、局部感染和器械撕脫、牽拉引起的并發(fā)癥。CO2激光還可以封閉淋巴管、血管，神經(jīng)末端，不僅能減輕和避免術(shù)后疼痛，還可抑制術(shù)后復(fù)發(fā)顯微支撐喉鏡下激光病變切除，可以準(zhǔn)確切除病變，損傷小，術(shù)后保留發(fā)聲功能〔9〕。不典型增生患者的治療過程中，由于同時能夠在顯微喉鏡的直視下操作，因而更加便利，對復(fù)發(fā)的患者也能準(zhǔn)確切除，術(shù)后恢復(fù)速度快，減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和縮短住院時間。在喉鏡顯微鏡，應(yīng)用CO2激光氣化喉部病變時，需用濕紗條保護(hù)氣管導(dǎo)管。先獲得病理活檢標(biāo)本后，再行激光手術(shù)，中重度不典型增生者需擴大切除〔10〕。也有報道稱病理活檢也能有效治療不典型增生〔11〕。聲帶修復(fù)多在三個月聲帶完成，患者多在三個月時發(fā)現(xiàn)發(fā)音明顯改善〔12〕，這是因為手術(shù)切除聲帶水平結(jié)構(gòu)，易于聲帶功能恢復(fù)〔13〕。

聲帶白斑術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床上比較常見的問題。不典型增生復(fù)發(fā)率報道在9.5%～46.4%之間，按照病理活檢方式治療患者的復(fù)發(fā)率與激光手術(shù)的復(fù)發(fā)率一致〔14〕，與手術(shù)方式無關(guān)〔15〕。避免和控制危險因素，如煙酒等不良嗜好，不僅能避免復(fù)發(fā)，還可以阻止不典型增生病程進(jìn)展。由于30%的患者無癥狀的反流〔16〕，因此不能忽略胃食管反流的診斷治療。喉癌前病變的手術(shù)治療取決于疾病的分級，以及復(fù)發(fā)和惡變的可能。治療過程中，手術(shù)的范圍及復(fù)發(fā)的可能以及功能恢復(fù)情況都需被評估。術(shù)前應(yīng)用頻閃喉鏡，術(shù)中利用低滲鹽水分離處理聲帶對預(yù)后的評估都有一定的輔助作用。如果低滲環(huán)境能夠分離黏膜和韌帶，則間接提示是基底膜未被累及，如黏膜不能從固有層完全剝離則可能是微小癌〔17〕。

聲帶白斑手術(shù)并發(fā)癥包括聲帶粘連、聲嘶恢復(fù)的不滿意、疾病的復(fù)發(fā)及惡變。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的個體情況制定相應(yīng)的個體化方案。若病灶位于前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶，尤其病灶位于聲帶緣，采取分期手術(shù)方式，術(shù)后訓(xùn)練深呼吸，避免聲帶粘連。如不合并不典型增生，術(shù)中注意減少對固有層的損傷，保護(hù)發(fā)音功能，若合并不典型增生的患者，需行術(shù)前告知術(shù)后聲嘶加重，術(shù)中適當(dāng)?shù)臄U大手術(shù)范圍，徹底切除病變。由于聲帶白斑存在大量的危險因素并容易復(fù)發(fā)，因而術(shù)后需定期復(fù)查，尤需注意不典型增生越嚴(yán)重，癌變率越高〔18〕。

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A

1005-9202(2012)12-2679-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.117

陳明星(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事喉科學(xué)研究。

〔2012-02-09收稿 2012-04-07修回〕

(編輯 袁左鳴)