黃永新

（岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院CT室，湖南 岳陽(yáng) 414000）

縱隔型肺癌是發(fā)生于縱隔胸膜下以侵犯縱隔為主的特殊性肺癌[1]。其臨床表現(xiàn)常不典型，影像學(xué)表現(xiàn)酷似原發(fā)縱隔腫瘤或縱隔內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，極易誤診為縱隔腫瘤[2]。為探討其臨床特點(diǎn)及CT影像學(xué)診斷價(jià)值，筆者對(duì)2004年1月至2011年12月我院收治的38例縱隔型肺癌患者的CT影像學(xué)診斷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共38例，男23例，女15例，年齡42～74歲，平均年齡61歲；患者均有咳嗽、咳痰癥狀，其中痰中帶血15例，伴有胸痛8例，發(fā)熱1例，全部患者經(jīng)內(nèi)鏡活檢、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、淋巴結(jié)活檢及手術(shù)病理（金標(biāo)準(zhǔn)）確診為縱隔型肺癌；其中低分化腺癌13例，低分化鱗癌10例，中分化鱗癌6例，大細(xì)胞癌5例，小細(xì)胞癌2例，未分化癌2例；發(fā)生縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移8例，腎上腺轉(zhuǎn)移3例，胸椎轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移1例；合并上腔靜脈綜合征2例，聲音嘶啞5例，吞咽困難3例，胸腔積液8例。

1.2 檢查方法

所有患者均采用西門子6排螺旋CT機(jī)行CT平掃＋增強(qiáng)掃描檢查。胸部常規(guī)CT掃描，120kV、120mA、矩陣512×512、層厚5～10mm，部分病灶處行2mm薄層掃描，掃描范圍自肺尖至右膈頂，增強(qiáng)掃描采用造影劑碘海醇100mL，用高壓注射器自肘靜脈注入，速率2.5～3.0mL/s，注射延時(shí)60～90s后開(kāi)始掃描。行肺窗及縱隔窗觀察。

2 結(jié) 果

2.1 縱隔型肺癌部位及大小

位于前縱隔15例，中縱隔13例，后縱隔10例，其中橢圓形20例，類圓形13例，不規(guī)則型5例；均為中央型肺癌，腫塊＜2cm者8例，2～3cm者13例，腫塊＞3cm者17例。

2.2 CT表現(xiàn)

CT平掃均表現(xiàn)為縱隔旁大小不等、形態(tài)不規(guī)則的軟組織塊影，其中可見(jiàn)內(nèi)緣脂肪線影者16例，無(wú)脂肪線影者22例；腫瘤邊緣光滑者9例，毛刺者10例，毛糙者12例，分葉者7例；12例患者可見(jiàn)支氣管狹窄或截?cái)嗖橛畜w積明顯減小的上葉肺組織；伴有淋巴結(jié)腫大者26例，多位于中縱隔、肺門和右氣管旁，其中16例腫大的淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊狀；增強(qiáng)后軟組織腫塊均不同程度強(qiáng)化，CT值較平掃升高均超過(guò)30HU，最高升高48HU，腫大淋巴結(jié)多邊緣強(qiáng)化。

3 討 論

縱隔型肺癌是是發(fā)生于縱隔胸膜下以侵犯縱隔為主的特殊性肺癌[3]，由于癌腫阻塞較大支氣管導(dǎo)致上葉完全不張而緊貼于縱隔上，同時(shí)包裹肺門腫塊或縱隔腫大淋巴結(jié)，形成類似縱隔腫塊。其影像學(xué)上多僅表現(xiàn)為縱隔內(nèi)軟組織腫塊導(dǎo)致縱隔增寬，而肺內(nèi)很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。其形成機(jī)制有以下幾點(diǎn)[4]：①癌灶發(fā)生在縱隔內(nèi)大支氣管，腫瘤向縱隔內(nèi)生長(zhǎng)并完全位于縱隔內(nèi)；②中央型肺癌導(dǎo)致肺大葉完全性不張并緊貼縱隔，同時(shí)包裹肺門腫塊及縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)；③發(fā)生在縱隔胸膜下的周圍型肺癌同時(shí)向肺內(nèi)及縱隔發(fā)展，以向縱隔內(nèi)生長(zhǎng)為主；④原發(fā)于肺內(nèi)的腫瘤惡性程度高，在原發(fā)癌灶很小甚至觀察不到時(shí)即向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合形成腫塊。本組38例患者均為中央型肺癌，與臨床報(bào)道基本相仿[5]。縱隔型肺癌以中央型多見(jiàn)，好發(fā)于兩肺上葉，病變部位多鄰近前上縱隔或肺門部，常伴有肺不張、肺門上提和橫膈抬高，而周圍型及隱匿型由于缺乏這種典型表現(xiàn)，容易造成誤診。

縱隔型肺癌多見(jiàn)于40歲以上的成年男性，早期呼吸道癥狀對(duì)診斷縱隔型肺癌具有重要意義[6]?？v隔型肺癌患者早期往往出現(xiàn)刺激性干咳以及其他呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、痰中帶血等，少數(shù)因腫瘤細(xì)胞的異位內(nèi)分泌表現(xiàn)為內(nèi)分泌異常癥狀。當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)時(shí)，可出現(xiàn)一些壓迫鄰近器官的癥狀；部分患者早期癥狀輕微，而各種壓迫癥狀更突出。而原發(fā)性縱隔腫瘤早期多無(wú)呼吸道癥狀，只有當(dāng)腫瘤明顯增大時(shí)才會(huì)出現(xiàn)一些壓迫鄰近器官的癥狀[7]，此外，原發(fā)性縱隔腫瘤很少引起內(nèi)分泌的異常改變[8]。

CT檢查在縱隔型肺癌的診斷中具有重要價(jià)值，可通過(guò)圖像重建和薄層掃描充分地顯示支氣管的阻塞情況，從而發(fā)現(xiàn)腫塊、淋巴結(jié)及肺不張的存在。其CT檢查具有如下特征[9]：①縱隔型肺癌大部分位于肺內(nèi)并與縱膈相交成銳角狀，縱膈與腫塊邊界之間因存在胸膜外脂肪組織而顯示透亮的分隔帶（脂肪線影），腫塊與縱膈貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑線；②縱隔型肺癌外緣常常呈分葉狀，而縱隔腫瘤邊緣常較光滑，分葉征少見(jiàn)；③縱隔型肺癌的邊緣常常因不同程度的毛糙而呈“毛刺征象”；④與縱隔型肺癌鄰近肺野可出現(xiàn)肺氣腫、肺不張和阻塞性肺炎等合并癥；⑤受累支氣管常常出現(xiàn)狹窄、阻塞現(xiàn)象，且管腔內(nèi)外有軟組織塊影，而縱隔腫瘤支氣管受累少，或僅表現(xiàn)為受壓推移性改變。⑥增強(qiáng)掃描后，腫塊呈輕度強(qiáng)化，有時(shí)可顯示一支或數(shù)支增粗、迂曲的血管或受侵情況。

縱隔型肺癌需與淋巴瘤、原細(xì)胞瘤、胸腺瘤、結(jié)節(jié)病、食管癌等疾病相鑒別[10]。淋巴瘤多見(jiàn)于青壯年，以全身淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大為臨床主要表現(xiàn)，縱隔腫大的淋巴結(jié)主要分布與縱隔和支氣管旁，其特點(diǎn)為雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大主，小劑量放射治療可使縱隔淋巴結(jié)明顯小。胸腺瘤多位于前縱隔中部，主要為局部浸潤(rùn)，很少向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)輕微，腫大的淋巴結(jié)以肺門為主且具有對(duì)稱性，臨床?？勺杂皇彻馨┌l(fā)生在食管壁，中晚期患者表現(xiàn)持續(xù)性、進(jìn)行性吞咽困難，食管X線雙對(duì)比造影可良好地顯示其病灶形態(tài)特征。

綜上所述，CT檢查可通過(guò)圖像重建和薄層掃描充分地顯示支氣管的阻塞情況，從而發(fā)現(xiàn)腫塊、淋巴結(jié)及肺不張的存在，有助于判斷腫瘤的起源，亦有利于臨床手術(shù)及治療方法的選擇，在縱隔型肺癌的診斷中具有重要價(jià)值。

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