曾哲真 沈慶隆 葉家華 吳志羨

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院影像科，福建 漳州 363000）

腎上腺是人體的重要內(nèi)分泌器官，其體積小，組織結(jié)構(gòu)毗鄰復(fù)雜，腫瘤種類多樣，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)多樣。早期發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤對(duì)于患者的治療及預(yù)后具有非常重要的意義[1]。隨著多層螺旋CT應(yīng)用地逐漸深入，對(duì)腎上腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確率有了明顯的提高。本文回顧性分析27例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的腎上腺腫瘤病例，探討其CT影像上的表現(xiàn)，進(jìn)一步明確其CT表現(xiàn)及鑒別診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2006年2月至2010年9月經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的腎上腺腫瘤病例27例，其中男15例，女12例；年齡31～67歲，平均54歲。臨床上有高血壓者12例，有Cushing's綜合征表現(xiàn)者5例，周期性麻痹2例，腹部包塊2例，無明顯癥狀者6例。

1.2 方法

使用美國GE公司的bright-speed16層螺旋CT掃描機(jī)，均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，層厚5mm，層距5mm，螺距為1，重建間隔為1.5mm，腫瘤較小時(shí)行腎上腺薄層（層厚3mm）掃描。增強(qiáng)使用對(duì)比劑為碘海醇80～100mL，采用靜脈團(tuán)注法，注射速率為2～3mL/s，注射后25～30s行動(dòng)脈期掃描，注射后60～80s行門靜脈期掃描，必要時(shí)延遲掃描。

2 結(jié) 果

在27例腎上腺腫瘤中，腺瘤12例，圓形，直徑2～3.5cm，邊界清楚，密度均勻，CT值10～42.5Hu，輕度強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化。皮質(zhì)腺癌4例，腫塊直徑6～13.5cm，不規(guī)則形，密度不均勻，內(nèi)可見鈣化及出血、壞死區(qū)，CT值13-65Hu，邊界部分清晰，部分不清，周圍臟器受壓移位明顯，輕-中度絮狀不規(guī)則強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤6例，雙側(cè)或單側(cè)腎上腺區(qū)占位，類圓形或不規(guī)則形，直徑1.5～6.5cm，密度較均勻，CT值（-3-45）Hu，邊界清晰，不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，壞死區(qū)域不強(qiáng)化。嗜鉻細(xì)胞瘤3例，圓形或橢圓形，直徑3.5～6.0cm，CT值20-61Hu，邊界清楚，密度不均勻，有單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，強(qiáng)化明顯，壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化。腎上腺囊腫1例，輪廓清楚，直徑3.0cm，密度均勻呈水樣低密度影，CT值4～19Hu，未見強(qiáng)化改變。髓樣脂肪瘤1例，呈類圓形，直徑5.5cm，邊緣光整，呈等-低密度混雜灶，以脂肪成份為主，夾雜少量軟組織成份，CT值（-95-41）Hu，實(shí)性部分輕微強(qiáng)化，脂肪成份無強(qiáng)化。

3 討 論

腎上腺為腹膜后器官，位于腎筋膜囊既Gerota筋膜囊內(nèi)，周圍有豐富的脂肪組織襯托。螺旋CT具有很高的空間分辨率，對(duì)于顯示腎上腺小病變有獨(dú)特的價(jià)值，提高了腎上腺腫瘤的檢出率。根據(jù)本組病例分析，依據(jù)腎上腺腫瘤的CT表現(xiàn)，從腫瘤的大小、形態(tài)、邊緣、密度、CT值及強(qiáng)化程度，進(jìn)一步了解不同腎上腺腫瘤的CT特征性表現(xiàn)，為診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

3.1 腎上腺腺瘤

腎上腺腺瘤為發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)的一類良性腫瘤，臨床分為Cushing腺瘤、Conn腺瘤和無功能腺瘤3類。Cushing腺瘤起源于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，分泌過多糖皮質(zhì)激素，以向心性肥胖、高血壓、多毛等為主要臨床癥狀。Conn腺瘤起源于腎上腺皮質(zhì)球狀帶，分泌醛固酮激素，臨床表現(xiàn)為高血壓及高鈉低鉀等。無功能腺瘤是腎上腺非功能性腫瘤中最常見的一種。典型的腺瘤常表現(xiàn)為[2]：單發(fā)，圓形或類圓形，邊界清，大小多為2～3cm，其中Cushing腺瘤稍大于Conn腺瘤，平掃呈均勻低密度，輕-中度強(qiáng)化。Conn腺瘤常近于均勻水樣密度，故應(yīng)與腎上腺囊腫鑒別，單純腎上腺囊腫無任何強(qiáng)化，而Conn腺瘤有輕度強(qiáng)化。腺瘤還應(yīng)與腎上腺增生鑒別，腎上腺增生為雙側(cè)性，常分為彌漫性增生和結(jié)節(jié)性增生，增強(qiáng)后與腎上腺強(qiáng)化程度一致，增生也可與腺瘤并存。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)正確診斷腺瘤尤為重要。

3.2 腎上腺皮質(zhì)腺癌

腎上腺皮質(zhì)腺癌臨床少見，預(yù)后極差，5年生存率僅為20%，可發(fā)生在任何年齡，女性發(fā)病率約為男性的2倍。CT表現(xiàn)為腎上腺較大腫塊，直徑常＞7cm，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，密度不均勻，內(nèi)可有壞死或陳舊性出血所致的低密度區(qū)，可有鈣化，腫瘤實(shí)體部分不均勻中等強(qiáng)化[3]?？芍苯忧址膏徑M織，以腎臟、下腔靜脈及局部淋巴結(jié)最常見，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝臟常見。腫塊較小時(shí)不易與皮質(zhì)醇腺瘤鑒別，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)。腫塊較大時(shí)需與其他類型腹膜后腫瘤和侵犯腎上腺區(qū)的鄰近臟器腫瘤相鑒別，在此，MRI檢查要優(yōu)于CT。

3.3 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤

腎上腺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，最常見的原發(fā)腫瘤有肺癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌等[4]。CT表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)的腎上腺腫塊，大小常為2～5cm，類圓形或不規(guī)則形。當(dāng)腫塊較小時(shí)，常呈較均勻性的低密度，邊緣清楚，強(qiáng)化較均勻；當(dāng)瘤體較大時(shí)，密度不均勻，中心可見壞死，邊界不清，強(qiáng)化不均勻。結(jié)合原發(fā)腫瘤病史和/或其他部位轉(zhuǎn)移，有利于本病的診斷。但是有原發(fā)惡性腫瘤病史的患者合并單側(cè)腎上腺占位時(shí)，并非都是轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)與無功能性腺瘤相鑒別。應(yīng)定期隨訪，如發(fā)現(xiàn)腫塊增大或?qū)?cè)腎上腺發(fā)現(xiàn)腫塊，則考慮轉(zhuǎn)移瘤的診斷，必要時(shí)可在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行腫塊的細(xì)針穿刺活檢。

3.4 嗜鉻細(xì)胞瘤

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤主要發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，大多為良性，好發(fā)于20～40歲，臨床上常有陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸等表現(xiàn)，24h尿VMA增高。CT表現(xiàn)為一側(cè)腎上腺的較大腫塊，偶為雙側(cè)性，腫塊呈圓形或類圓形，大小不一，直徑通常為3～5.5cm，但也可較大，CT值低于其他軟組織密度。腫塊較大時(shí)易發(fā)生壞死、出血、囊變，致密度不均勻，實(shí)性病灶明顯強(qiáng)化[5]，而陳舊性出血、壞死或囊變區(qū)無強(qiáng)化。由于該腫瘤具有10%的惡性，惡性者形態(tài)不規(guī)則，瘤體較大，常侵犯鄰近器官或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，臨床疑為嗜鉻細(xì)胞瘤患者，結(jié)合CT表現(xiàn)、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，通?？勺鞒鰷?zhǔn)確的定位和定性診斷。

3.5 腎上腺囊腫

腎上腺囊腫較少見，病變通常為單側(cè)性，極少為雙側(cè)性。腎上腺囊腫以淋巴管瘤樣囊腫為常見，占45%。病理類型上可能為假性囊腫、內(nèi)皮性囊腫、真性囊腫、寄生蟲性囊腫等[6]。CT表現(xiàn)為均一水樣低密度影，圓形或卵圓形，邊緣光滑，壁薄而均一，未見強(qiáng)化改變。

3.6 腎上腺髓樣脂肪瘤

腎上腺髓樣脂肪瘤是一種臨床少見的良性腫瘤，可見于任何年齡，無性別差異，通常為單側(cè)性，少數(shù)（10%）為雙側(cè)性。病理上腫瘤含有豐富成熟的髓質(zhì)成分與脂肪組織[7]，二者無清晰界限，髓質(zhì)成份在腫瘤中分布不均，多少不一，腫瘤組織中有時(shí)可見纖維束分隔。CT表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，體積較大，邊緣光整，密度低而不均勻，以脂肪成份為主，夾雜少量軟組織成份，脂肪成份無強(qiáng)化，軟組織成份中度強(qiáng)化改變[8]。多數(shù)患者臨床上無明顯癥狀，常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀者多為腫瘤較大時(shí)產(chǎn)生壓迫癥狀的非特異性腰痛、腹痛和腹部腫塊。腎上腺腫塊內(nèi)含有明顯量成熟的脂肪組織是腎上腺髓樣脂肪瘤的特征，診斷應(yīng)不難。

綜上所述，腎上腺腫瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，尤其是螺旋CT薄層及增強(qiáng)掃描結(jié)合各種重建可以顯著提高其定位診斷準(zhǔn)確率。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有助于定性診斷，為臨床制定手術(shù)方案提供重要依據(jù)。因此，螺旋CT在腎上腺腫瘤診斷及鑒別診斷上有重要價(jià)值。

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