李洪浩 張德業(yè)

（漯河醫(yī)專二附院心內科，河南 漯河 462300）

有資料顯示美國每年有80萬人患急性心肌梗死，至少22萬人死亡，其中半數在癥狀發(fā)作1h內死亡，80%在24h內死亡。盡管直接PCI是目前實施這一治療的最有效的方法，但實施直接PCI要求較高，除了要有設施完善的導管室外，對醫(yī)院整體急救系統(tǒng)，組織管理水平，醫(yī)院CCU病房等均有嚴格要求。因此特別是對于基層醫(yī)院，沒有條件開展PCI，急診溶栓仍不失為最佳治療選擇。本組對20例急性ST段抬高型心肌梗死患者進行了溶栓治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，男13例，女7例，年齡47～73歲，平均60歲。入選條件：①胸悶加劇，持續(xù)性心肌缺血性疼痛≥30min，即使服用硝酸甘油仍無法得到緩解；②心電圖至少兩個相鄰導聯(lián)ST段提高，肢體導聯(lián)≥1.0 mV或胸導聯(lián)≥0.2 mV；③發(fā)病時間＜12 h；④年齡＜75歲；⑤無溶栓禁忌證。經ECG證實前壁3例，前間壁2例，廣泛前壁6例，下壁8例，下壁+正后壁4例，高側壁1例。原發(fā)?。汗谛牟?6例，高血壓性心臟病4例。臨床癥狀有心前區(qū)疼痛，含硝酸甘油無效。胸痛開始3h內溶栓9例，3～6h 7例，6～12h 4例。

1.2 治療方法

溶栓前以阿司匹林片0.3g嚼服，以后每日0.3g口服，連服3日后改每日0.1g長期口服。在給予基礎治療的同時給予瑞替普酶溶栓治療，首次10MU緩慢靜注＞3 min，30 min后重復上述劑量，同時皮下注射，皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL，每12 h 1次，共7日。

1.3 觀察指標

溶栓前常規(guī)18導聯(lián)心電圖，血凝四項，血清心肌壞死標記物，溶栓后每30min做1次心電圖，連續(xù)6次。溶栓后6、8、10、12、16、20h查血清CK-MB、CK，觀察酶峰、胸痛、生命體征與并發(fā)癥，心電監(jiān)護5～7d。

1.4 療效判斷標準

血栓溶解判定標準：①心電圖抬高的ST段于2 h內回降＞50%；②胸痛2 h內基本消失；③2 h內出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14 h內）。4項中具備2項或2項以上判斷為再通。單獨具備②、③不能判為再通。

2 結 果

2.1 發(fā)病至溶栓時間在3 h內冠狀動脈再通10例，再通率71.4%；3～6 h冠狀動脈再通3例，再通率21.4%；6～12 h冠狀動脈再通1例，再通率7.1%；總再通率70%。

2.2 副作用：牙齦出血、上消化道出血、輕度咯血和血尿各1例，再灌注心律失常2例，采用正確的方法治療后癥狀消失，沒有致命性出血和其他不良反應發(fā)生。不良反應發(fā)生為12%。發(fā)病4周內心臟事件和死亡情況 溶栓治療發(fā)生心臟事件6例（22%），其中心力衰竭3例，室壁瘤1例，II～III度房室傳導阻滯2例，快速型房顫1例，死亡2例（8%），死因：心源性休克2例，心臟驟停1例，心力衰竭1例。

3 討 論

自20世紀80年代以來，溶栓治療成為是急性心肌梗死治療的主線，如ISIS、TIMI、TAMI及GUSTO等臨床試驗都說明了溶栓治療與安慰劑相比，住院死亡率有了明顯下降。溶栓治療臨床試驗證實心梗發(fā)病3h以內急診溶栓治療可以達到急診介入治療同樣的效果。瑞替普酶（派通欣）屬第3代溶栓藥物，是組織型纖溶酶原激活劑的卻失突變體，tPA中的圈形區(qū)1區(qū)、指行區(qū)和表皮生長因子區(qū)以及一些碳氫測鏈被剔除，這些突變使其血漿半衰期明顯延長，可以方便的間隔30 min兩次靜脈注射給藥。本文20例患者行瑞替普酶溶栓治療，總有效率70%。從瑞替普酶2 h溶栓加抗凝治療結果來看，患者心率、血壓、呼吸困難等情況均得到迅速改善，只有少數于溶栓后第2～3日出現(xiàn)皮下出血、鼻出血、鏡下血尿及痰中帶血，因此溶栓過程中嚴密觀察監(jiān)測凝血指標。本資料中，3h內溶栓再通率71.4%，3～6h溶栓再通率21.4%，6～12h溶栓再通率7.1%，也同樣認證了發(fā)病時間越早溶栓再通成功率越高。

綜上所述，在沒有條件行急診介入治療的基層醫(yī)院，應用瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死是一項安全有效的治療措施。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病學雜志,2010,38(8):675-679.

[2]胡大一.瑞替普酶在STEMI溶栓治療中的中國專家共識,心血管防治中國專家共識

[3]楊新春,李延春.急性冠狀動脈綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:246-258.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會.抗心律失常藥物治療建議[J].中華心血管病學雜志,2001,29(6):323-334.

[5]楊艷敏,朱俊.中國ST段抬高的急性心肌梗死臨床特征及治療現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學雜志,2005,91(85):2176-2182.