劉敏豪，鄔倩倩（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東中山58400；.南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所，廣州510000）

2009年8月，衛(wèi)生部、發(fā)改委等9部委發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，并要求在2011年實(shí)現(xiàn)國(guó)家基本藥物制度在政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施至今，其過程中的種種弊端也一一暴露。根據(jù)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》引述中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會(huì)2011年在華東地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)研[1]顯示，國(guó)家基本藥物制度實(shí)施以后，307種國(guó)家基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用比例只有40%甚至更低，這與該制度本身要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)100%使用基本藥物相距甚遠(yuǎn)。該調(diào)查同時(shí)顯示，基層醫(yī)院門診量增幅小于綜合醫(yī)院，出現(xiàn)了患者向“大醫(yī)院”返流的現(xiàn)象，這與國(guó)家基本藥物制度實(shí)施之后的用藥限制，導(dǎo)致部分患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法獲取原有使用的藥物而被迫流向二級(jí)以上醫(yī)院密切相關(guān)。保證基本藥物供應(yīng)無疑是推行國(guó)家基本藥物制度的關(guān)鍵，然而2011年9月我國(guó)的“魚精蛋白”斷貨危機(jī)不禁令人憂慮，占據(jù)基本藥物目錄較大比例的低價(jià)基本藥物是否會(huì)重蹈魚精蛋白的“覆轍”。

除了上述的不處方、不生產(chǎn)，價(jià)格低廉的基本藥物還存在不流通、不零售的現(xiàn)象。藥品批發(fā)公司一般并不熱衷于價(jià)格低廉的基本藥物的配送。筆者走訪發(fā)現(xiàn)，魚石脂軟膏、苯海拉明片等療效較好的廉價(jià)藥品已經(jīng)很難在零售藥店買到?？偟膩碚f，我國(guó)正面臨著廉價(jià)基本藥物逐漸缺失、被迫使用高價(jià)藥物的局面。

1 廉價(jià)基本藥物缺失的表面原因

1.1 廉價(jià)基本藥物的利潤(rùn)空間狹小，容易導(dǎo)致虧損

筆者認(rèn)為，目前設(shè)定的藥品差價(jià)率遠(yuǎn)低于服裝、家電等普通商品，而藥品生產(chǎn)、供應(yīng)的營(yíng)運(yùn)費(fèi)用支出卻遠(yuǎn)高于普通商品，故廉價(jià)藥品的產(chǎn)生、供應(yīng)的絕對(duì)利潤(rùn)是相對(duì)低下的。例如，馬來酸氯苯那敏片的國(guó)家指導(dǎo)價(jià)為每100片6元，按照目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零售差價(jià)率推算，銷售100片該藥物，僅僅獲利0.6元，從中可以進(jìn)一步推算批發(fā)企業(yè)以及生產(chǎn)企業(yè)的利潤(rùn)也不會(huì)太高。按照此差價(jià)率計(jì)算，如果純粹經(jīng)營(yíng)馬來酸氯苯那敏片，需要月銷售3 300多瓶才能勉強(qiáng)維持一名月薪2 000元的藥師的薪金支出。如果按照每月22天工作日，每天工作8小時(shí)計(jì)算，該名藥師在工作時(shí)間內(nèi)必須每3分鐘左右就要銷售出1瓶馬來酸氯苯那敏片，可見經(jīng)營(yíng)價(jià)格低廉的基本藥物并非易事。令人憂慮的是，隨著近年人力、運(yùn)輸、材料等成本上漲，擺在價(jià)格低廉的基本藥物面前的卻是政策所致的多次降價(jià)以及招標(biāo)制度下企業(yè)間的相互壓價(jià)，其利潤(rùn)空間進(jìn)一步擠壓，將更多廉價(jià)基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)推向虧損。例如，“零差價(jià)”銷售制度就令一些廉價(jià)基本藥物絕跡于零售藥店[2]。

1.2 廉價(jià)基本藥物遭遇強(qiáng)勢(shì)的高利潤(rùn)品種

“一刀切”式的差價(jià)率及藥品定價(jià)機(jī)制，令高價(jià)藥品帶給經(jīng)營(yíng)者相對(duì)廉價(jià)藥品天壤之別的絕對(duì)利潤(rùn)。例如，上述的馬來酸氯苯那敏片的參考價(jià)格為每片0.06元，而同系列藥物氯雷他定的參考價(jià)格為每片3.335元。在慢性鼻炎的藥物治療中，馬來酸氯苯那敏片的每天費(fèi)用為0.18元，僅為氯雷他定的十六分之一。由于人們對(duì)馬來酸氯苯那敏的性能掌握遠(yuǎn)比氯雷他定清晰，從治療角度考慮，無疑首選馬來酸氯苯那敏片，因?yàn)槠浒踩?、可靠、?jīng)濟(jì)；而從經(jīng)營(yíng)者角度，完成一宗氯雷他定的交易能帶來銷售16次馬來酸氯苯那敏的利潤(rùn)?；诖耍?jīng)營(yíng)者的選擇顯而易見，也由此引發(fā)許多關(guān)于醫(yī)藥的社會(huì)問題。例如，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍使用二、三線藥品以及捆綁使用一些療效不確切的藥品；個(gè)別衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)用昂貴的進(jìn)口疫苗替代廉價(jià)的國(guó)產(chǎn)品種，導(dǎo)致注射疫苗的費(fèi)用上漲；不少零售藥店也舍棄廉價(jià)基本藥物，轉(zhuǎn)營(yíng)價(jià)格高昂的藥品[2]。

2 廉價(jià)基本藥物缺失的深層次原因

2.1 基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)需要一定的費(fèi)用支出

藥品的生產(chǎn)以及在市場(chǎng)流通時(shí)會(huì)產(chǎn)生高昂的成本支出，這是與藥物原材料采購費(fèi)用一樣客觀存在的，是現(xiàn)有技術(shù)水平無法減省的費(fèi)用支出，但這部分的費(fèi)用支出卻往往被社會(huì)及政策制訂者所忽視或者不理解。在不考慮實(shí)物損失的情況下，不同價(jià)格藥物在相同流程經(jīng)歷產(chǎn)生的費(fèi)用相當(dāng)，也就是說，這部分費(fèi)用與藥品價(jià)格的關(guān)系不大。當(dāng)市場(chǎng)未能很好地補(bǔ)償這部分費(fèi)用時(shí)，它將直接沖擊藥品的利潤(rùn)空間。價(jià)格越低廉的藥品受這些費(fèi)用的影響就越大，甚至可能出現(xiàn)生產(chǎn)、營(yíng)運(yùn)費(fèi)用高于藥品售價(jià)的情況。

2.2 藥品的商品屬性

藥品供應(yīng)需要依賴商品市場(chǎng)的運(yùn)作，而商品市場(chǎng)的運(yùn)作依賴?yán)麧?rùn)。藥品在商品市場(chǎng)流通就意味著藥品具備著商品屬性：作為藥品的商品，應(yīng)該具備藥品的治療性能；作為商品的藥品，必須具備商品的盈利性能。市場(chǎng)可以允許治療性能不強(qiáng)的藥品，但很難容納不盈利的商品的存在，這是因?yàn)樯唐方?jīng)營(yíng)需要利潤(rùn)空間，商品必須帶給經(jīng)營(yíng)者至少能維持其經(jīng)營(yíng)成本的的利潤(rùn)。利潤(rùn)越高的品種，越受市場(chǎng)追捧；反之，當(dāng)市場(chǎng)必須進(jìn)行選擇時(shí)，首先被淘汰的，往往是微利品種。放棄一個(gè)老舊的微利產(chǎn)品，對(duì)于藥品經(jīng)營(yíng)者來說，是比較無奈的商業(yè)行為；這些性能穩(wěn)定的廉價(jià)的成熟藥物在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)缺失，對(duì)于整個(gè)國(guó)家的藥品供應(yīng)體系來說，不但是損失，甚至可能是災(zāi)難。

2.3 藥品價(jià)格不等同于藥物治療價(jià)格

藥品價(jià)格與藥物治療費(fèi)用有一定的分別，后者包含比前者更多的營(yíng)運(yùn)、人力成本及更高的損耗風(fēng)險(xiǎn)，是不易減省的固定支出。目前，我國(guó)的藥品生產(chǎn)企業(yè)以及藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的技術(shù)含量遠(yuǎn)低于歐美同行。專業(yè)技術(shù)行業(yè)的低技術(shù)水平經(jīng)營(yíng)往往意味著較低的利潤(rùn)空間，也意味著當(dāng)經(jīng)營(yíng)因素改變時(shí)，較易受到致命打擊，故行業(yè)必定采用各種手段來對(duì)抗這種改變。降低藥品價(jià)格并不等同于降低藥物治療費(fèi)用，相反降低藥品價(jià)格往往逼迫市場(chǎng)采用更換經(jīng)營(yíng)高價(jià)格的藥品、亂用濫用藥品、虛報(bào)出廠價(jià)等手段補(bǔ)償藥品價(jià)格下降帶來的損失；而價(jià)格低廉的基本藥物品種，其成本價(jià)格往往公開透明，很難制定較高的價(jià)格，往往被市場(chǎng)首當(dāng)其沖地淘汰。

3 目前一些解決措施的優(yōu)劣分析

3.1 政府加大對(duì)基本藥物的投入[3，4]

目前，大部分學(xué)者認(rèn)為政府應(yīng)加大對(duì)基本藥物的投入。該項(xiàng)建議主要是向使用基本藥物的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供一定比例的財(cái)政補(bǔ)貼。筆者認(rèn)為，此建議辦法煩瑣、效率較低，容易引起相關(guān)的財(cái)務(wù)糾紛，并非很好的解決辦法。另外，此建議并沒有解決廉價(jià)基本藥物在零售藥店的供應(yīng)問題。

3.2 保障醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)、供應(yīng)基本藥物的合理利潤(rùn)[3]

持該意見的學(xué)者認(rèn)為，除落實(shí)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》中的政府集中招標(biāo)采購基本藥物外，還應(yīng)設(shè)定合理的標(biāo)底價(jià)以保證企業(yè)的合理利潤(rùn)[5]。但該項(xiàng)建議沒有解決醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及零售藥店的利潤(rùn)問題；將利潤(rùn)的“合理”定位定得比較保守，對(duì)于整條基本藥物供應(yīng)產(chǎn)業(yè)鏈的作用不大。

4 建議

筆者認(rèn)為，解決基本藥物短缺的方法在于政府應(yīng)為基本藥物零售價(jià)制訂政策，設(shè)定合適的差價(jià)率以控制其最低零售價(jià)，以保證基本藥物供應(yīng)產(chǎn)業(yè)鏈各個(gè)環(huán)節(jié)有足夠的運(yùn)作利潤(rùn)。國(guó)家應(yīng)制定科學(xué)、系統(tǒng)的基本藥物定價(jià)方法，基本藥物“零差率”的設(shè)置應(yīng)該使其治療費(fèi)用的利潤(rùn)空間不低于同系列藥物中最高價(jià)格品種。例如，前文中假設(shè)使用氯雷他定治療慢性鼻炎的利潤(rùn)為其價(jià)格的十分之一（0.335元），那么設(shè)定馬來酸氯苯那敏片治療慢性鼻炎的每天費(fèi)用的利潤(rùn)空間也應(yīng)為0.335元或以上，此時(shí)每天的治療費(fèi)用為0.515元，為氯雷他定的六分之一，而藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)從兩者的獲利相當(dāng)。在不考慮治療效果情況下，此時(shí)使用馬來酸氯苯那敏片治療慢性鼻炎，患者的治療費(fèi)用得到大幅度下降，而經(jīng)營(yíng)企業(yè)的利潤(rùn)也得到保證。

5 結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)療改革過程中，應(yīng)該注意遵循市場(chǎng)規(guī)律，避免矯枉過正。筆者反對(duì)傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這不但表示國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生水平不夠發(fā)達(dá)，更會(huì)嚴(yán)重阻礙國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。筆者建議應(yīng)適度的“以藥養(yǎng)藥”，因?yàn)橐粋€(gè)企業(yè)的生存需要資本，一個(gè)行業(yè)的發(fā)展需要以資金為主要表達(dá)形式的社會(huì)資源，一個(gè)成熟高效的醫(yī)療衛(wèi)生體系更不可能缺少屬于自己國(guó)家的全面的藥品供應(yīng)系統(tǒng)與藥事服務(wù)體系及其配套的管理技術(shù)。故在糾正“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)，應(yīng)注意保持適度的“以藥養(yǎng)藥”。

[1]第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào).基藥制度前景未明藥企利潤(rùn)增幅減速恐成定局[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/health/2011-08/15/c_121859660.htm.2011-08-15.

[2]劉 偉，王利杰，任令飛，等.基本藥物“零差價(jià)”銷售制度對(duì)零售藥店的影響及對(duì)策探討[J].中國(guó)藥房，2011，22（36）：3 365.

[3]趙 嫻，寧 純，楊 悅.醫(yī)療機(jī)構(gòu)廉價(jià)基本藥物短缺現(xiàn)象研究[J].中國(guó)藥房，2011，22（12）：1 064.

[4]蔡卓倩，符一男，陸 一，等.從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析基本藥物市場(chǎng)的脆弱性[J].中國(guó)藥房，2011，22（24）：2 209.

[5]醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào).合理的基本藥物標(biāo)底價(jià)才是“雙標(biāo)”的真諦[EB/OL].http：//cn.made-in-china.com/info/article-1925184.html.2011-10-13.