許力壯 李長遠 李志軍 畢桂彬 李 洋 (深圳市人民醫(yī)院急診外科，廣東 深圳 58000)

全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療老年肺部疾病32例的療效

許力壯 李長遠1李志軍1畢桂彬2李 洋1(深圳市人民醫(yī)院急診外科，廣東 深圳 518000)

目的探討全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)(VATS)治療老年肺部疾病的可行性和近期療效。方法回顧分析2006年4月至2012年1月，采用不撐開肋骨，完全在電視胸腔鏡下完成肺葉切除術(shù)的32例老年肺部疾病患者，同時行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中右肺上葉9例，左上葉2例，右中葉2例，左下葉11例，右下葉8例。結(jié)果全組32例手術(shù)時間75～170 min，平均(120±30)min。年齡60～78歲。術(shù)中出血200～1 600 ml，平均(400±150)ml。術(shù)后切口延期愈合2例。術(shù)后病理:腺癌17例，鱗癌5例，細支氣管肺泡癌1例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，鱗腺癌2例，慢性肺膿腫1例，肺隔離癥2例，支氣管擴張3例。結(jié)論VATS肺葉切除術(shù)治療肺部疾病創(chuàng)傷小，安全可行，術(shù)后并發(fā)癥小，恢復(fù)快。對于年齡較大不能耐受開胸手術(shù)的肺部疾病患者提供了一次手術(shù)治療機會;對于只能耐受肺局部切除的老年患者，提供了可以耐受肺葉切除的根治性治療機會。

電視胸腔鏡;肺葉切除術(shù);老年;肺部疾病

肺葉切除是外科治療肺部疾病尤其是原發(fā)性肺癌最常用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。以往采用的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。電視胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)在治療原發(fā)性肺癌方面扮演著重要角色，并取得顯著療效，得到了國際的公認〔1〕。2006年8月至2012年1月，我科采用不撐開肋骨，完全胸腔鏡下施行肺葉切除術(shù)治療老年肺部疾病，分析其可行性和近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共32例，男18例，女14例，年齡60～78歲。術(shù)前X線片、CT均顯示肺部疾病，術(shù)前病理診斷為肺癌6例，支氣管擴張3例，診斷不明但不能排除肺癌23例。術(shù)前合并糖尿病8例，高血壓3例，其他心臟病2例，有其他腫瘤史3例。術(shù)后病理結(jié)果:腺癌17例，鱗癌5例，細支氣管肺泡癌1例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，鱗腺癌2例，慢性肺膿腫1例，肺隔離癥2例，支氣管擴張3例。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，靜脈復(fù)合全身麻醉。患者取健側(cè)90°臥位。手術(shù)均采用3個切口。于第7肋間腋前線取長約1.5 cm的第一切口(胸腔鏡孔)，置入胸腔鏡;于腋前線與鎖骨中線之間第3、4肋間或第4，5肋間水平，根據(jù)所需取出標(biāo)本大小，做長約2.5～5 cm的第二切口(主操作孔)。于腋后線第9肋間做長約1.5 cm的第三切口(副操作孔)。不用開胸器撐開肋骨，術(shù)者完全在監(jiān)視器指引下用腔鏡器械進行操作。術(shù)前已確診為肺惡性腫瘤，或病灶位于肺實質(zhì)較深部位而術(shù)中難以取材確診者，直接行肺葉切除術(shù);術(shù)前未明確診斷的周圍型病變，先行包括病灶在內(nèi)的肺楔形切除術(shù)，快速冰凍病理報告為惡性腫瘤后行肺葉切除術(shù)。首先解剖肺靜脈，后解剖肺動脈，根據(jù)具體情況選擇結(jié)扎、縫扎、Endocutter釘合等處理各血管;肺裂發(fā)育不良的切割閉合器予以離斷;然后解剖出支氣管，用切割閉合器釘合離斷。將切除的肺葉放入標(biāo)本袋，沿主操作孔取出。若為惡性腫瘤，則分區(qū)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。于胸腔鏡孔放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

本組病例包括右肺上葉9例，左上葉2例，右中葉2例，左下葉11例，右下葉8例。本組排除了因粘連嚴(yán)重而延長主操作孔至8～10 cm的3例患者;排除了因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開胸的6例患者。無圍術(shù)期死亡。手術(shù)時間75～170 min，平均(120±30)min。術(shù)中出血 200～1 600 m l，平均(400±150)ml。術(shù)后并發(fā)癥包括肺不張4例，術(shù)后切口延期愈合2例，術(shù)后肺部感染、加強抗感染后治愈2例，房顫2例。住院時間9～24 d，平均12.5 d。拔除胸引管時間3～10 d，平均6.3 d。

3 討論

常規(guī)開胸行肺葉切除術(shù)，切口大，牽開器所致術(shù)后疼痛明顯，持續(xù)時間長。VATS治療肺部疾病創(chuàng)傷小，安全可行，術(shù)后并發(fā)癥小，恢復(fù)快。對于年齡較大的不能耐受開胸手術(shù)的肺部疾病患者提供了一次手術(shù)治療機會;對于只能耐受肺局部切除的老年患者，提供了可以耐受肺葉切除的根治性治療機會。

VATS可治療的肺部疾病包括原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移癌、慢性肺膿腫、肺隔離癥、支氣管擴張、中葉綜合征、結(jié)核球或空洞性肺結(jié)核、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、巨大肺大泡(大于10 cm)、淋巴管肌瘤、硬化性血管瘤等，已被最近兩年的國際肺癌指南列為肺癌的外科治療方法之一〔2〕。對于VATS治療非小細胞肺癌，目前大家普遍比較接受的適應(yīng)證有:①Ⅰ，Ⅱ期及部分Ⅲ期肺癌，支氣管鏡檢未見腫瘤，或腫瘤位于肺段支氣管開口以下，不能累及胸壁及不能有縱隔的浸潤，胸膜無轉(zhuǎn)移;②術(shù)前檢查肺門淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，縱隔有腫大的淋巴結(jié)并非手術(shù)的禁忌證，但術(shù)前需行縱隔鏡檢查或正電子發(fā)射CT斷層顯像(PET-CT)排除縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③自身一般情況好，能耐受單肺通氣，無近期心肌梗死和嚴(yán)重出血傾向等;④直徑小于4 cm，位于周邊的孤立轉(zhuǎn)移病灶;⑤未行術(shù)前放療，無嚴(yán)重的胸腔粘連;⑥部分高齡，并發(fā)癥多，肺功能不能耐受傳統(tǒng)肺葉切除者〔3〕。

目前VATS肺葉切除術(shù)在全國各級醫(yī)院均有開展，自2006年我科開展VATS肺葉切除術(shù)，這項技術(shù)逐步在我科普及和完善，通過5年的臨床實踐，有幾點體會:①手術(shù)切口變小，主操作孔一般為2.5 cm，輔助切口約為1 cm。②不使用牽開器，術(shù)后病人疼痛明顯減輕。Mckenna等〔4〕認為只有不撐開肋骨才能稱之為真正的VATS。③由于使用先進縫合器(強生公司的愛惜龍)，使手術(shù)變得更安全。④對于術(shù)中較大出血的病例，立即中轉(zhuǎn)開胸止血，避免造成更嚴(yán)重后果，本組32例不包括中轉(zhuǎn)開胸或延長切口的9例老年患者。⑤與傳統(tǒng)的開胸相比，住院時間縮短，但拔除胸引管時間并未縮短。⑥VATS可減輕患者疼痛，使患者恢復(fù)更快，尤其是虛弱的患者、高風(fēng)險和老年患者，使以前不能耐受肺葉切除的患者可以行肺葉切除術(shù)。⑦VATS患者術(shù)后呼吸功能損失較小。據(jù)文獻報道，6 min步行實驗結(jié)果優(yōu)于開胸術(shù)后患者〔4，5〕。⑧與開胸相比，VATS可顯著減少肩關(guān)節(jié)活動障礙。⑨幾乎所有的資料均表明，VATS肺癌根治術(shù)的療效與傳統(tǒng)開胸手術(shù)療效一致或優(yōu)于后者。由于電視胸腔鏡下胸腔內(nèi)無死角且有一定的視覺放大作用，因此淋巴結(jié)清掃比傳統(tǒng)開胸手術(shù)更為徹底。⑩老年患者多合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，患者術(shù)后發(fā)生延長漏氣的可能性大，近兩年采用生物膠加耐維補片預(yù)防肺漏氣取得良好療效。

綜上所述，VATS治療老年肺部疾病創(chuàng)傷小，安全可行，術(shù)后并發(fā)癥小，恢復(fù)快;優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)開胸手術(shù)方式。

1 Leschberg G，Holinka G，Linder A.Video-assistedmediastinoscopic lymphadenectomy(VAMLA)-a method for systematic mediastinal lymphnode dissection〔J〕.Eur JCardiothorac Surg，2003;24(2):192-5.

2 Scott WJ，Howington J，F(xiàn)eigenberg S，et al.Treatment of non-small cell lung cancer stageⅠand stageⅡ:ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2ndedition)〔J〕.Chest，2007;132(3):234-42.

3 范盛浩，葛明建.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)在治療原發(fā)性肺癌中的價值〔J〕.重慶醫(yī)學(xué).2009;38(15):1963-5.

4 Mckenna RJ，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;81(2):421-5.

5 Nakata M，Saeki H，Yokoyama N，et al.Pulmonary function after lobectomy:video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2000;70(3):938-41.

R655

A

1005-9202(2012)12-2522-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.037

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科 2 公主嶺市第三人民醫(yī)院外科

李 洋(1973-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事肺疾病的診治研究。

許力壯(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肺癌的治療研究。

〔2011-09-01收稿 2012-01-12修回〕

(編輯 袁左鳴)