陳洪昌

四川省成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610500

鼻部完全離斷傷是耳鼻咽喉科的急癥難癥，但如果處理及時(shí)得當(dāng)，也有鼻部完全離斷組織再次存活的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)將我科的8例鼻部完全離斷傷的處理介紹如下，為探討鼻部完全離斷傷的治療提供思路。

1 臨床資料

8例病人中，女2例，男 6例。最小年齡8歲，最大48歲，平均32歲。在受傷原因中，2例是被人咬傷，2例被狗咬傷，4例是被銳器割傷。其中被狗咬傷的1例，未找到離斷的組織，1例還帶蒂殘存在鼻部，其余的6例均找到完整離斷的鼻尖部組織。分不同情況，我科做了不同的處理。

2 處理方法及結(jié)果

1例狗咬傷病人，小孩，受傷面積約1.5cm×1.0cm，按常規(guī)狗咬傷處理的同時(shí)，由于鼻尖部組織未找到，我科取耳后顳肌皮瓣，在鼻尖部嚴(yán)格消毒清創(chuàng)后重新成形荷包縫合，縫合不要過(guò)密，以免造成缺血壞死，也不要過(guò)松，以至于形成血腫。術(shù)后予以肌肉注射罌粟堿30mg，1日3次，口服煙酸片，每次30mg，1日3次，靜脈輸血塞通、參麥，低分子右旋糖酐和一些抗生素，局部使用TDP在1尺距離照射，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)鼻部局部用面罩給氧，術(shù)后當(dāng)日給予高壓氧治療。高壓氧治療方式采用單人高壓氧艙，輸純氧，緩慢升壓 25min，壓力 0.2MPa，穩(wěn)壓35min，減壓出艙，總治療時(shí)間80min，開(kāi)始每天間隔6小時(shí)治療1次，第3天后改為每天1次。高壓氧作用機(jī)理:①高壓氧不但可使血中氧張力，血氧含量和組織氧儲(chǔ)量顯著增加，并能迅速地提高再植組織內(nèi)的氧張力和氧含量，同時(shí)又增大了氧在組織中的彌散半徑，從而有效地改善了再植組織的缺氧狀態(tài)，恢復(fù)組織的有氧代謝和能量代謝，糾正酸堿平衡，阻止細(xì)胞的變性壞死的發(fā)展，恢復(fù)細(xì)胞的正常的生理活動(dòng)［1]。②高壓氧下除能迅速改善組織缺氧狀況外尚能使血管收縮，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，消除水腫，改善微循環(huán)，增強(qiáng)再植組織的供血供氧能力，恢復(fù)代謝功能，從而提高再植組織的成活率［2]。③刺激病灶區(qū)域的毛細(xì)血管增生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立［3]。經(jīng)過(guò)以上治療，我們每日觀察鼻尖部移植皮瓣的情況，觀察到第3日開(kāi)始皮瓣顏色大部分由灰白逐漸轉(zhuǎn)為暗紅，在第8日開(kāi)始拆除部分荷包縫線，第10日全部拆除縫線。觀察到鼻尖部暗紅，縫合邊緣有一小部分已經(jīng)變成黑色壞死組織?；颊叱鲈汉?，第20天來(lái)院復(fù)查，檢查發(fā)現(xiàn)壞死組織沒(méi)有擴(kuò)大，也沒(méi)有膿性分泌物流出，移植皮瓣生長(zhǎng)良好。1月后電話隨訪，患者鼻尖部組織紅潤(rùn)，壞死組織無(wú)擴(kuò)大，兩月后患者再次來(lái)院，處理鼻部干性壞死組織。

4例被銳器割傷鼻尖部的患者，均找到離斷的鼻尖部組織，均收入院，及時(shí)用慶大霉素生理鹽水沖洗，清除表面的污染物，同時(shí)用肝素沖洗離斷組織，及時(shí)對(duì)位縫合，合理包扎，治療同前狗咬傷，同時(shí)根據(jù)皮試情況，我科對(duì)部分病人使用腹蛇抗栓酶進(jìn)行溶栓治療。經(jīng)過(guò)以上治療，有3例鼻尖部組織存活，1例出現(xiàn)干性壞死，進(jìn)行了二期處理。

2例被人咬傷的和一例狗咬傷患者，由于創(chuàng)面不整齊，甚至有部分缺失，我科對(duì)離斷組織除了進(jìn)行了常規(guī)處理，對(duì)其進(jìn)行了修剪，較厚的皮瓣予以削薄，讓其成為較薄的皮瓣以利于存活。經(jīng)過(guò)以上處理和積極治療后，3例中有1例部分存活，行二期整形處理，1例出現(xiàn)干性壞死，1例在術(shù)后3日出現(xiàn)感染，經(jīng)過(guò)積極靜脈抗生素治療，局部酒精濕敷后無(wú)效出現(xiàn)化膿感染，予以拆除縫線，對(duì)癥治療，改二期處理。

3 討論

綜合8例鼻部完全離斷傷的處理結(jié)果，可以看出銳器離斷傷的預(yù)后較好，4例中有3例存活，1例發(fā)生干性壞死，無(wú)感染壞死的發(fā)生，其原因可能與創(chuàng)面整齊，污染少，對(duì)位縫合較好有關(guān)。狗咬傷和人咬傷的病例，除1例移植耳后顳肌皮瓣存活較好外，其它均不理想，分析主要的原因與鼻部損傷較重，創(chuàng)面不整齊，感染發(fā)生機(jī)率高有關(guān)，同時(shí)由于沒(méi)有顯微血管外科的配合可能也是重要原因。

［1]崔大明，季耀東，車(chē)曉明.高壓氧治療進(jìn)展［J].復(fù)旦學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2005，32(3):544.

［2]郎洪剛，曹文斌，羅容華，阮青容.早期高壓氧治療顱腦外傷患者的臨床研究［J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43(5):561-563.

［3]楊少勇，羅曙光.高壓氧治療腦梗死的進(jìn)展 ［J].內(nèi)科，2011，6(4):362-363.