楊 棟

山西焦煤集團(tuán)西山煤電職工總醫(yī)院普外科，山西 太原 030053

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (LC)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，易被患者和醫(yī)生接受，目前我國LC技術(shù)水平已經(jīng)成熟，腹腔鏡膽囊切除已成為微創(chuàng)外科手術(shù)的重要內(nèi)容。但是，LC也存在多種并發(fā)癥，包括高碳酸血癥、氣體栓塞、食管裂孔疝等腹腔鏡固有的并發(fā)癥和出血、膽汁漏、膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石等類似傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥［1-2]，在基層醫(yī)院尤為嚴(yán)重。本文對LC常見并發(fā)癥及防治作粗淺探討。

1 臨床資料

我院2001年5月至20011年5月共對1254例患者行LC，年齡25～70歲，平均年齡43歲。16例患者術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏、膽管損傷，其中膽總管橫斷5例，膽囊管殘端鈦夾脫落2例。10例患者術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開腹。2例患者腸管損傷。無死亡病例。

2 討論

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥與防治

LC并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的原因很多，主要包括以下方面［3-4]:①膽囊管斷端漏，如殘端夾閉不全，殘端鈦夾松脫，殘端遺漏未施夾，殘端鈦夾施夾太緊導(dǎo)致切割鈦夾脫落等。②膽囊管近端管壁損傷。膽囊管后壁被縱向劈開游離，施夾時漏夾一部分管腔;膽囊管近端孔狀損傷，所施鈦夾位于損傷遠(yuǎn)端;膽囊管較短或膽囊三角組織致密，膽囊管、肝總管結(jié)合部損傷。③高頻電刀及電凝使用不當(dāng)致熱力損傷。④將膽總管誤認(rèn)為膽囊管。⑤膽道解剖變異，如膽囊管入右肝管或左肝管，膽囊管在不同的部位水平匯合向膽總管，極短型膽囊管以及極細(xì)型的膽囊管等。⑥術(shù)中過度牽拉膽囊管 。⑦特殊的膽囊病理解剖，如Mirizzi綜合征。⑧副肝管或迷走膽管損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)。膽管損傷的處理［5-6]:應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、嚴(yán)重程度及發(fā)現(xiàn)時間采取不同的手術(shù)方式修復(fù):①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)、對端吻合，放置長臂“T”型管作內(nèi)支撐引流可獲得滿意效果。如損傷范圍過大，應(yīng)選擇肝管空腸Roux-y吻合術(shù)。②膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)。③后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據(jù)ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經(jīng)皮肝膽管造影)檢查結(jié)果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭切開置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術(shù)。膽漏的預(yù)防和處理:①對于膽囊管粗且腫大者可用Reoder圈套扣結(jié)扎。②術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊床有異常膽管走行應(yīng)上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。③輕度膽囊管殘端漏可做經(jīng)內(nèi)窺鏡行鼻膽引流 (ENBD)，發(fā)生腹膜炎時應(yīng)及時開腹引流。

2.2 術(shù)中出血的原因 多見于膽囊動脈后支撕脫出血、網(wǎng)膜和系膜血管出血 (由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血、肝床出血等。

術(shù)中出血的預(yù)防和處理:牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應(yīng)用露短頭的電刀仔細(xì)銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術(shù)中出血一般用電凝或膠原性物質(zhì)多能止血，若仍無效應(yīng)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，本院1254例LC手術(shù)未發(fā)生大血管損傷。

2.3 腸管損傷的原因 多發(fā)生在造氣腹和分離炎性粘連時。

腸管損傷的預(yù)防和處理:①造氣腹通常應(yīng)采用密閉式，使用氣腹針操作時先將腹壁提起再穿刺。對曾經(jīng)施行過腹部手術(shù)的患者應(yīng)采用開放式。②分離炎性較厚、緊密的粘連時，多應(yīng)設(shè)想有腸管，分離時必須在直視下進(jìn)行，一旦發(fā)生腸管損傷，立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3 總結(jié)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在中國開展至今，已成為一門比較成熟的技術(shù)。早期開展時并發(fā)癥高于傳統(tǒng)手術(shù)，但經(jīng)過多年的應(yīng)用普及與提高，并發(fā)癥大為降低。降低LC并發(fā)癥關(guān)鍵在于提高手術(shù)醫(yī)師對腹腔鏡的認(rèn)識與操作熟練程度，同時嚴(yán)格的術(shù)前檢查和規(guī)范的手術(shù)程序可大大減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥。另外，筆者認(rèn)為術(shù)后留置引流非常重要，LC術(shù)后定期觀察腹腔引流物色澤、性質(zhì)、記錄引流量，對于及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽囊動脈出血、膽管損傷等并發(fā)癥具有重大意義。

［1]黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管損傷:老問題，新意義［J].中國實(shí)用外科雜志，1999，19(8):7-9.

［2]黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).LC的并發(fā)癥 (附39238例分析)［J].中華外科雜志，1997，35:653-655.

［3]梁久銀，徐義仁，王敬民，等.腹腔鏡手術(shù)2106例臨床分析［J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(1):24-26.

［4]姜世濤，王敬民.LC后膽汁漏的臨床分析［J].腹腔鏡外科雜志，2003，8(1):16-18.

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［6]Soper NJ，F(xiàn)lye MW，Brunt LM，et al.Diagnosis and management of biliary compl ication of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1993，165.