呂新娟

吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴(yán)重的癥狀，主要包括由于吞咽、迷走和舌下神經(jīng)核性或核下性損害引起真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束受損引起假性延髓麻痹。表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間延遲以及與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低[1]。

吞咽障礙根據(jù)其影響的吞咽期不同，分為口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙、食管期吞咽障礙。有時(shí)把口腔期、咽期吞咽障礙統(tǒng)稱為“傳遞性”吞咽障礙。腦損傷所致吞咽障礙主要是影響吞咽的口腔期、咽期。腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率可達(dá)45%，占全部吞咽功能障礙者的25%[2]，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、語言障礙，其中少部分患者臨床上表現(xiàn)為“無癥狀”誤吸食物或液體，即沉默性誤吸[3]，易引起吸入性肺炎；吞咽障礙能導(dǎo)致患者脫水或營養(yǎng)不良，影響康復(fù)進(jìn)程，延長住院時(shí)間，增加病死率。經(jīng)過早期積極康復(fù)，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢復(fù)或減輕癥狀；如不能及時(shí)治療，喪失最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，有可能導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食[4]?，F(xiàn)將腦卒中吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 吞咽障礙的護(hù)理評估

1.1 才藤氏吞咽障礙7級評分法[5]7級(正常)：攝食吞咽沒有困難；6級(攝食咽下有輕度困難)：攝食時(shí)要改變食物形態(tài)，口腔殘留少，無誤咽；5級(口腔問題)：吞咽時(shí)口腔有中度或重度障礙；4級(機(jī)會誤咽)：經(jīng)過調(diào)整姿勢或每口量，代償后可充分防止誤咽；3級(水誤咽)：改變食物形態(tài)有一定效果，只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級(食物誤咽)：改變食物形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本由靜脈供給，間接訓(xùn)練任何時(shí)間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練需要專門設(shè)施；1級(唾液誤咽)：唾液產(chǎn)生誤咽，有必要持續(xù)靜脈營養(yǎng)，不宜直接訓(xùn)練。

1.2 洼田飲水實(shí)驗(yàn)[6]是臨床常用的一種評估方法，具體操作如下：患者坐位，飲30 ml溫開水，觀察全部飲水完成的時(shí)間及過程。一般分為下述5種情況：a.一飲而盡，無嗆咳；b.分2次以上喝完，無嗆咳；c.一飲而盡，有嗆咳；d.2次以上喝完，有嗆咳；e.嗆咳多次，不能將水喝完。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常：a且用時(shí)＜5 s；②可疑：a但用時(shí)＞5 s，b；③異常：c、d、e。

1.3 Smithard床邊吞咽功能評價(jià)[7]該法于1996年提出，包括意識水平，頭、軀干控制，呼吸方式，唇閉合，腭運(yùn)動(dòng)，喉功能，咽反射，自主咳嗽及5 ml和60 ml飲水測試(觀察咽下時(shí)間、啜飲次數(shù)、喉運(yùn)動(dòng)感覺、流涎、嗆咳和喘息等)共10項(xiàng)，分21條。如果出現(xiàn)任何1條異常即提示有吞咽問題，其敏感度和特異度分別為70%和66%。

1.4 Ellul標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)[7]該法于1996年提出，分為3個(gè)階段，階段1：首先對患者的意識水平、姿勢控制以及其他一些可能影響吞咽功能的一般因素進(jìn)行初步評價(jià)；階段2：要求患者飲5 ml水，在每次飲完后，均仔細(xì)觀察喉運(yùn)動(dòng)、喉中咕嚕聲及誤吸的指征(咳嗽、氣哽及呼吸窘迫)，如果這一階段是安全的，可進(jìn)行下一階段試驗(yàn)；階段3：要求患者飲水60 ml，除觀察階段2的內(nèi)容外，還要觀察飲水速度及患者能否完成該階段試驗(yàn)。測試內(nèi)容共19條，如果出現(xiàn)任何1條異常即提示有吞咽問題。Perry等通過對急性腦卒中后吞咽困難臨床應(yīng)用的各種篩查工具的系統(tǒng)回顧，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)是目前可應(yīng)用于護(hù)士評測且具有可靠性資料的惟一篩查工具[8]。

1.5 Logemann制定的28條篩查試驗(yàn)[8]專門用于鑒別口咽性吞咽困難。其內(nèi)容包括5類28條，包括病史指標(biāo)4條，行為學(xué)指標(biāo)6條，一般狀態(tài)指標(biāo)2條，口腔運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)9條和吞咽測試指標(biāo)7條。每條分正常和異常兩種情況。該套篩查方法不僅用以鑒別誤吸，還可以鑒別口階段異常、咽傳送延遲和咽階段異常。由于在測試時(shí)只給予患者很少量吞咽物或直接觀察吞咽唾液的情況，危險(xiǎn)性非常低。

1.6 儀器檢查 上述臨床間接評估方法有一定的主觀性，未能直觀地顯示吞咽的解剖生理情況和過程，越來越多的儀器檢查被應(yīng)用于吞咽障礙的評估，其中最常用的是電視透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)和纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)。

1.6.1 VFSS 由放射科醫(yī)師和語言治療師共同指導(dǎo)患者進(jìn)行的。VFSS能在透視下觀察患者吞咽不同黏稠度的由鋇劑包裹的食團(tuán)和不同容積的食團(tuán)的情況，并通過從側(cè)位及前后位成像對吞咽的不同階段(包括口腔期、咽期、食管期)的情況進(jìn)行評估。在檢查過程中，語言治療師可以指導(dǎo)患者在不同體位下(尤其是改變頭部的位置)進(jìn)食，以觀察何種體位更適合患者；當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽障礙，則隨時(shí)給予輔助手段或指導(dǎo)患者使用合適的代償性手段幫助其完成吞咽[9]。

1.6.2 FEES 局麻下將纖維內(nèi)鏡順一側(cè)鼻腔至口咽部插入。先評價(jià)舌、軟愕、咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能，然后讓患者吞咽經(jīng)美藍(lán)染成藍(lán)色的液體、濃湯及固體等不同黏稠度的食團(tuán)，觀察吞咽啟動(dòng)的速度、吞咽后咽腔尤其會厭谷和梨狀窩殘留物情況以及是否出現(xiàn)會厭下氣道染色，由此評估對食團(tuán)的清除能力及估計(jì)誤吸的程度[9]。

除了上述兩種常用方法以外，儀器檢查方法還包括測壓檢查、咽部放射性核素掃描、超聲檢查、表面肌電圖檢查、脈沖血氧定量法等。

2 吞咽功能訓(xùn)練時(shí)間選擇

腦卒中患者何時(shí)開始吞咽康復(fù)觀點(diǎn)不一。有人認(rèn)為，腦卒中吞咽障礙患者早期尚未“忘記”吞咽動(dòng)作，而且咽下肌群尚未發(fā)生失用性萎縮，因此，早期行攝食吞咽功能訓(xùn)練可提高吞咽肌群的活動(dòng)能力[10]。方巖等認(rèn)為，在發(fā)病后1～3周可進(jìn)行康復(fù)治療[11]。廖喜琳等報(bào)道，在患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)即開始康復(fù)訓(xùn)，無一例發(fā)生誤咽及吸入性肺炎，絕大部分患者吞咽功能改善，恢復(fù)經(jīng)口攝食[12]。

3 吞咽障礙的心理護(hù)理

王海英指出，腦卒中患者雖然經(jīng)過搶救，生命得到保障，但受損部位功能并沒有得到理想恢復(fù)，容易產(chǎn)生失望、沮喪、無用感甚至自暴自棄等不良心理反應(yīng)[13]。早期心理干預(yù)介入至關(guān)重要。讓患者了解經(jīng)過治療和康復(fù)訓(xùn)練后，各種功能障礙可得到很大改善，充分調(diào)動(dòng)患者的配合意識和訓(xùn)練積極性。通過心理暗示，使用贊賞、鼓勵(lì)的語言勸導(dǎo)，加強(qiáng)其康復(fù)信心。同時(shí)動(dòng)員家庭及社會支持系統(tǒng)，包括親人、朋友等，建議他們多陪伴患者，除了滿足其物質(zhì)上的需要外，更要給予情感支持。多與患者交談，耐心傾聽，引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者及時(shí)表達(dá)不良情緒[14]。另外，護(hù)理人員的每項(xiàng)護(hù)理操作都要力求做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，減少患者的痛苦，贏得患者的信任。鼓勵(lì)患者用健手自行進(jìn)食，增強(qiáng)其成就感，積極配合康復(fù)治療[15]。

4 吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練

Logemann將康復(fù)策略總結(jié)為3類：①間接策略：患者不進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，通過其他動(dòng)作訓(xùn)練提高與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉的控制能力；②直接策略：直接做吞咽動(dòng)作訓(xùn)練；③代償性策略：改變食物通過的途徑或方向，以減輕吞咽困難的癥狀[16]，如轉(zhuǎn)頭法：將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹一側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，經(jīng)咽肌正常一側(cè)通過食管上括約肌進(jìn)入食管。廖喜琳等提出，對中度、重度吞咽功能障礙患者應(yīng)有針對性地開展口咽部肌群功能訓(xùn)練，對輕度吞咽障礙以攝食和體位訓(xùn)練為主[12]。

4.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

4.1.1 運(yùn)動(dòng)療法 指導(dǎo)患者口唇、舌、頰的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，如齜牙，微笑，發(fā)i、u音，吹吸水管，鼓腮，吹氣球，使用嬰兒奶嘴做吸吮動(dòng)作；舌向前伸、向上抬，舌抵壓硬腭，舌尖在兩側(cè)嘴角間來回?cái)[動(dòng)，按順時(shí)針和逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)舔上下唇。被動(dòng)活動(dòng)可用手、棉棒或壓舌板進(jìn)行，每日2～3次。

4.1.2 咽部冷刺激和空吞咽 使用冰凍的棉棒刺激前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部，各處分別緩慢刺激10 s，反復(fù)進(jìn)行，然后做空吞咽動(dòng)作[17-18]。

4.1.3 發(fā)音運(yùn)動(dòng) 利用單音、單字進(jìn)行訓(xùn)練。讓患者從“人、口、手”開始，每次2遍，通過口及聲門開閉促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。有人提出加強(qiáng)鼓腮、磕牙訓(xùn)練對加強(qiáng)吞咽肌群的力量、預(yù)防誤吸有積極作用[19]。

4.1.4 喉抬高訓(xùn)練 患者把手指置于治療師的甲狀軟骨上緣，在治療師吞咽時(shí)，感覺其甲狀軟骨向上運(yùn)動(dòng)。然后讓患者照鏡子，將手指置于自己的甲狀軟骨上，模仿上述動(dòng)作20次。

4.1.5 屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng) 患者坐于椅上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣，此時(shí)胸廓固定，聲門緊閉。然后突然松手，聲門大開，呼氣發(fā)生。此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭的肌力，而且有助于除去殘留在咽部的食物。

4.1.6 呼吸功能訓(xùn)練 由于患者長期臥床，胸式呼吸減少，腹式呼吸增多，可通過訓(xùn)練加大主動(dòng)胸式呼吸。①將砂袋置于腹部以促進(jìn)胸式呼吸，訓(xùn)練膈肌的運(yùn)動(dòng)及肋間肌的有序收縮，每日2～3次；②按壓腹部，加強(qiáng)咳嗽練習(xí)，以加強(qiáng)腹直肌的肌力及咳嗽反射，每日2～3次。訓(xùn)練2周后，患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)再進(jìn)行攝食訓(xùn)練[12]。

4.1.7 咳嗽訓(xùn)練 努力咳嗽，建立排除氣管異物的防御反射[20]。Nakagawa等對143例腦卒中患者進(jìn)行為期1年的咳嗽反射和吞咽功能監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其中咳嗽反射和吞咽功能正常的43例患者未發(fā)生吸入性肺炎，而反射和吞咽功能異常的100例患者中有24例發(fā)生吸入性肺炎[21]。

4.1.8 吸吮訓(xùn)練 患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動(dòng)作，體驗(yàn)吸吮的感覺。每次訓(xùn)練吸吮20次。

4.1.9 促進(jìn)吞咽反射 用手指按摩甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部前后運(yùn)動(dòng)，繼而引起吞咽。

4.2 攝食訓(xùn)練

4.2.1 進(jìn)食時(shí)的最佳體位 進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30 min。對臥床患者一般取軀干仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起；護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對能下床者，取坐位，頭稍前屈，身體亦可傾向健側(cè)30°，可使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管；如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽[22]。

4.2.2 進(jìn)食的協(xié)助 當(dāng)患者開始進(jìn)食時(shí)，護(hù)士可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，食團(tuán)大小每次以1湯匙為宜；放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次攝入小食團(tuán)后，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部；每咽下一口應(yīng)清理口腔1次。進(jìn)食過程中，可適當(dāng)給患者喝口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，使聲帶閉合，封閉喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)黐23]。對因真性延髓麻痹而致口腔或咽部運(yùn)動(dòng)障礙，不能經(jīng)口攝入足夠水與熱量的患者，可用鼻飼，待吞咽功能有一定恢復(fù)后再行經(jīng)口飲食訓(xùn)練。

4.2.3 食物的性質(zhì) 食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)患者的情況，從流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡到普食。所選食物的溫度、質(zhì)地、體積和口味要能夠激活吞咽，避免黏性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物。如對昏睡、吞咽能力中度以下者，可給予易吞咽的流質(zhì)(鮮牛奶、蔬菜汁、果汁等)，隨著吞咽功能改善和體能恢復(fù)，可將食物做成凍狀、粥狀，利于食用及消化。

4.2.4 喂食器使用 如果舌運(yùn)動(dòng)障礙而不能將食團(tuán)傳送到口咽部，則可采用市售的舌切除匙或用50～60 ml注射器接上導(dǎo)管，將食物放到口腔后部。有報(bào)道采用喂食器效果較好[24]。

4.2.5 鼻飼 參照House-Brachmann(H-B)面神經(jīng)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者的吞咽能力。H-B分級≥3分允許經(jīng)口進(jìn)食，H-B分級＜3分的給予鼻飼飲食[25]。郭福霞等的研究表明，腦卒中吞咽障礙鼻飼的患者如病情允許，鼻飼后半臥位60 min能較好減少誤吸[26]。

4.3 穴位按摩 可用一指禪等手法按摩翳風(fēng)、廉泉、天突等穴位，每穴按摩3～5 min，每日1次[27]。

4.4 吞咽治療儀 吞咽治療儀通過電刺激喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽有關(guān)的神經(jīng)，緩解麻痹，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，緩解肌肉廢用性萎縮，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建[28-29]。

5 吞咽障礙的恢復(fù)評價(jià)

5.1 藤島一郎吞咽療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 吞咽能力≥9分為基本痊愈；吞咽能力提高6～8分為明顯好轉(zhuǎn)；吞咽能力提高3～5分為好轉(zhuǎn)；吞咽能力1～2分為無效[30]。

5.2 改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS) 用于判斷患者預(yù)后。mRS 0～2分預(yù)后良好，3～6分預(yù)后不良[31]。

6 小結(jié)

腦卒中后吞咽功能康復(fù)是一個(gè)漫長、復(fù)雜的過程，只有患者和家屬積極參與，通力合作才能取得滿意效果。護(hù)士的責(zé)任是幫助而不是代替患者，護(hù)理的最終目標(biāo)是自我護(hù)理。因此，護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者和家屬的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化健康教育，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)家庭的支持作用[32]；從患者的心理衛(wèi)生、生活方式、飲食習(xí)慣、康復(fù)鍛煉等方面進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真講解康復(fù)訓(xùn)練的方法、意義和效果，使患者樹立康復(fù)意識，養(yǎng)成良好的行為和生活習(xí)慣。

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