董璐，周潔，徐國(guó)會(huì)

1 概述

跌倒是指自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1-3]。跌倒是生理、病理、心理、環(huán)境和社會(huì)等因素綜合作用的結(jié)果[2,4]。在我國(guó)，跌倒位于住院護(hù)理不良事件前3位[3,5]，是65歲以上老年人首位傷害死因[6]。開(kāi)展住院老年人跌倒危險(xiǎn)因素探索，提高護(hù)理干預(yù)手段具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 跌倒危險(xiǎn)因素及特征

2.1 跌倒危險(xiǎn)因素

2.1.1 患者自身因素

2.1.1.1 生理機(jī)能的衰退 老年人常表現(xiàn)為一定程度的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉骨骼系統(tǒng)的衰退[1,7]。中樞神經(jīng)的退變通過(guò)影響認(rèn)知、肌力、肌張力、感覺(jué)、反應(yīng)能力、反應(yīng)時(shí)間、平衡能力、步態(tài)及協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力等，致使跌倒危險(xiǎn)性增加[1]。65歲以上的婦女軀體感覺(jué)較差、反應(yīng)時(shí)延長(zhǎng)和平衡功能損害加重[2]。

老年人骨骼肌肉系統(tǒng)的生理功能均有不同程度減退，造成步態(tài)的協(xié)調(diào)性、平衡的穩(wěn)定性和肌肉力量下降，與跌倒有著很大的關(guān)系[7]。前瞻性研究顯示，股四頭肌力量減弱與跌倒之間有關(guān)聯(lián)[2]，股四頭肌與腘繩肌肌力不平衡與平衡功能障礙和跌倒顯著相關(guān)[7]。隨著年齡的增長(zhǎng)，體質(zhì)虛弱、視力減退、對(duì)自己體能估計(jì)太高易致體力不支而發(fā)生跌倒[8]。

2.1.1.2 疾病及相關(guān)因素

2.1.1.2.1 疾病因素[1-2,9-13]老年人各種功能儲(chǔ)備減少及伴有多病共存、多臟器衰竭等特點(diǎn)，尤其是伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及糖尿病等，其適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化能力下降，極容易發(fā)生跌倒，給護(hù)理管理帶來(lái)一定的困難。

2.1.1.2.2 服用藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物對(duì)老年人跌倒的發(fā)生有嚴(yán)重影響，護(hù)理人員應(yīng)特別重視老年患者中使用高劑量藥物以及服藥后1 h內(nèi)的反應(yīng)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平、氟哌啶醇、氯硝西泮等藥物跌倒發(fā)生率為66.5%[11]。單因素分析表明，降糖類和精神類藥物使老年患者跌倒的危險(xiǎn)性增加，并且隨著服藥總量的增加而增加[14]。

2.1.1.3 認(rèn)知因素 抑郁、焦慮等是誘發(fā)跌倒的常見(jiàn)心理/認(rèn)知因素[1,8,15]。認(rèn)知能力下降是老年人跌倒另一個(gè)重要心理因素[8]。老年人預(yù)防跌倒知識(shí)及行為意識(shí)均較差，預(yù)防跌倒的自我保護(hù)意識(shí)較弱，但對(duì)環(huán)境因素中地面光滑或潮濕、道路不平等認(rèn)知度較高，而對(duì)光線昏暗或是因?yàn)閭€(gè)人的注意力不集中、頭暈、到高處取物等引起跌倒的因素認(rèn)知度較低[15]。老年患者對(duì)藥物及某些疾病可引發(fā)跌倒的危害性缺乏認(rèn)識(shí)。對(duì)藥物所引起跌倒的認(rèn)知率普遍低于疾病因素[15]。

老年患者對(duì)于降壓藥物引起跌倒的認(rèn)知度較高，其次為降糖類藥物、擴(kuò)血管類藥物和安眠類藥物，對(duì)于抗抑郁藥、抗焦慮藥、利尿藥認(rèn)知率最低，而對(duì)疾病引起的跌倒認(rèn)知普遍高于對(duì)于藥物的認(rèn)知[16]。老年患者對(duì)于心臟病、退行性骨關(guān)節(jié)病腦血管病認(rèn)知率較高，這與此類疾病高發(fā)性及疾病所引發(fā)的軀體活動(dòng)障礙等有關(guān)，讓他們感到活動(dòng)時(shí)的不便和潛在發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性，并容易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[8,15,17]。

有跌倒史老年人相對(duì)于無(wú)跌倒史老年人預(yù)防跌倒的意識(shí)較差。因此，對(duì)有跌倒史的老年人，尤其是1年內(nèi)有多次跌倒史的老年人，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其預(yù)防跌倒知識(shí)及措施的教育[8]。

文化程度是影響預(yù)防跌倒知識(shí)、態(tài)度與行為狀況的重要因素之一。文化程度越高，相應(yīng)的預(yù)防跌倒知識(shí)、態(tài)度與行為得分也越高[8]。因此，對(duì)高齡體弱的老年人加強(qiáng)預(yù)防跌倒的健康宣教和支持尤為重要[8]。

有跌倒史、服用特殊藥物、睡眠障礙、自我評(píng)價(jià)能力、視力障礙、平衡能力下降、步態(tài)不穩(wěn)為跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。住院老年患者的跌倒是多個(gè)因素累積作用的結(jié)果。只有對(duì)患者進(jìn)行客觀、全面的評(píng)估，才能有效預(yù)防跌倒的發(fā)生。

2.1.2 環(huán)境因素 醫(yī)院/病房地面濕滑或不平整，物品散亂、妨礙活動(dòng)，病床的高度不合適，照明不足或過(guò)強(qiáng)等都可能導(dǎo)致跌倒發(fā)生[8]。單人房和/或獨(dú)處是跌倒獨(dú)立的環(huán)境因素[8,10]。同時(shí)文化、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、性別等也是影響老年住院患者跌倒的常見(jiàn)因素[12]。

2.1.3 護(hù)理管理因素

2.1.3.1 護(hù)患溝通不足 患者及家屬因?yàn)槟撤N原因隱瞞病情，護(hù)患溝通時(shí)沒(méi)有進(jìn)一步挖掘深層次因素，致使工作人員對(duì)病情估計(jì)不足，或由于不良刺激或患者病情突然變化，以致患者發(fā)生跌倒等意外事件[6]。護(hù)理評(píng)估不足和溝通不良是一個(gè)重要因素，護(hù)士資歷與不良事件的發(fā)生有關(guān)，資歷較低的護(hù)士在評(píng)估及溝通方面存在顯著不足[3]。

2.1.3.2 安全措施薄弱 老年患者在檢查中沒(méi)有足夠的人員護(hù)送或護(hù)送過(guò)程中工作人員警惕性不高、檢查室工作人員與護(hù)送人員未嚴(yán)格交接等，均使患者容易跌倒[6,8]。護(hù)理工作人員巡視不夠，警惕性不高，病情觀察不仔細(xì)，?？谱o(hù)理水平不高，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患；助理護(hù)士或護(hù)工責(zé)任心不強(qiáng)，未做到盡職盡責(zé)，造成陪護(hù)缺陷，也是引起跌倒的重要原因[6,18]。

2.1.3.3 護(hù)理人員對(duì)跌倒的認(rèn)知程度 71.9%護(hù)理人員認(rèn)為，壓瘡、墜床/跌倒、意外事故是最主要的護(hù)理安全隱患[3,5]。不同護(hù)齡的護(hù)理人員對(duì)患者跌倒的認(rèn)知程度不同，年資越高，其認(rèn)知程度越高[5]。提高護(hù)理人員對(duì)跌倒的認(rèn)知程度，可有效降低跌倒的發(fā)生率[15]。

2.2 跌倒的特征

2.2.1 人群特征 跌倒發(fā)生率為2%～44.19%，不同地域及不同人群報(bào)道不同[19]。跌倒的方式以暈倒和下肢乏力為主[16]。其中60歲以上的跌倒發(fā)生率直線上升[19]。腦卒中后遺癥患者更易發(fā)生跌倒，腦梗死跌倒發(fā)生率較高，其次為腦出血[20]。男性跌倒者常由于滑倒，女性跌倒者常由于絆倒[12]。心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及糖尿病是發(fā)生跌倒的重要危險(xiǎn)因素[12]。

2.2.2 時(shí)間特征 跌倒不良事件的發(fā)生具有季節(jié)性，以冬春季節(jié)為好發(fā)時(shí)間。男性跌倒常發(fā)生在冬天，女性跌倒常發(fā)生在夏季[12]。一周之內(nèi)以周三、周四為不良事件發(fā)生的高峰，而在一天之內(nèi)，以8:00、15:00和22:00為不良事件發(fā)生的3大高峰[3]。跌倒發(fā)生的時(shí)間來(lái)看，夜班[19]和凌晨[20]跌倒發(fā)生率最高，其次為白班[19]。

2.2.3 地點(diǎn)特征 在發(fā)生跌倒人群中，跌倒地點(diǎn)構(gòu)成比明顯不同，在床周跌倒發(fā)生率最高[20]，其次為廁所、走廊和洗浴室?；颊叩骨樾沃校w位變化跌倒發(fā)生率最高，其次為如廁、洗漱及行走[19]。跌倒在日常生活活動(dòng)中發(fā)生率為78.6%，跌倒在床邊占50%[20]。從跌倒后果來(lái)看，軟組織損傷最多，骨折發(fā)生率列為第2位，后果嚴(yán)重[19]。

3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理評(píng)估

評(píng)估與跌倒有關(guān)的平衡功能、體能測(cè)評(píng)及日常生活活動(dòng)能力等方法較多，每種方法皆從影響老年人平衡及跌倒的某個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，但尚無(wú)全面的特異性評(píng)估方法[1,21]。在護(hù)理科學(xué)領(lǐng)域，常采用直觀、簡(jiǎn)化的跌倒功效及危險(xiǎn)因素評(píng)估的相關(guān)量表[18,21-24]，如修訂版跌倒效能量表[22](modified fall efficacy scale,MFES)。它是一種自測(cè)型的信念量表，是對(duì)受試對(duì)象跌倒效能的測(cè)試，即受試者是否具有跌倒恐懼(fear of fall,FOF)以及程度的測(cè)試。使用跌倒危險(xiǎn)度評(píng)分表[21]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化健康教育。

運(yùn)用住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表，對(duì)評(píng)分≥1分者落實(shí)防范住院患者跌倒的護(hù)理安全管理措施，收到較好的效果[23]。采用跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分表進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)程度評(píng)定，對(duì)老年患者在入院當(dāng)天采用此表進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)程度的評(píng)定，確定其危險(xiǎn)程度，并實(shí)施針對(duì)性的安全護(hù)理措施，可明顯降低跌倒事件的發(fā)生率[18,24]。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 加強(qiáng)健康教育 健康教育在臨床護(hù)理科學(xué)領(lǐng)域中占有極其重要的位置[9]。在老年住院患者跌倒護(hù)理中，根據(jù)不同年齡和文化程度進(jìn)行相關(guān)個(gè)體化健康教育[21,25]，住院期間再次跌倒比例明顯降低，且健康教育后認(rèn)知水平明顯提高[21]。

4.2 心理護(hù)理 對(duì)于老年患者，護(hù)士應(yīng)做好患者入院心理輔導(dǎo)，了解病情及心理變化、要求及生活習(xí)慣，向老年患者講明住院期間的安全問(wèn)題，減輕患者住院期間的心理負(fù)擔(dān)，處理好住院期間患者出現(xiàn)的負(fù)性情緒及心理反應(yīng)[15-16,26]。在平時(shí)與患者交流時(shí)，關(guān)心其是否需要生活協(xié)助，尤其在人員少的時(shí)段要主動(dòng)詢問(wèn)患者所需，并及時(shí)解決，避免因患者怕麻煩而導(dǎo)致跌倒事件的發(fā)生[19]。

4.3 環(huán)境管理 制作各種護(hù)理標(biāo)識(shí)牌[27]，按護(hù)理需求，把相應(yīng)標(biāo)識(shí)插于床頭，執(zhí)行跌倒/墜床告知書(shū)[28]的書(shū)面通知。在對(duì)老年患者實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中使用護(hù)理標(biāo)識(shí)可以防范護(hù)理缺陷，提高護(hù)理質(zhì)量。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持光線充足、地面干燥。拖地應(yīng)盡量在患者休息或集中管理時(shí)進(jìn)行；廁所安置坐式馬桶和抓桿，在洗漱室醒目之處貼上防滑警示語(yǔ)；沿走廊、廁所設(shè)置扶欄，保證夜間照明。老年人及小孩應(yīng)選擇低矮的病床，穿防滑平底鞋，如廁及沐浴時(shí)應(yīng)有人陪伴，必要時(shí)協(xié)助如廁[19]。跌倒最常發(fā)生于患者上下床、起立或坐下時(shí)[19]，因此，應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹病房和病區(qū)的環(huán)境，將使用頻率高的生活用品放置在易取的地方，避免因臥床時(shí)伸手取物發(fā)生墜床。服藥后及時(shí)上床休息，便器放于床旁，以免藥物引起頭暈、步態(tài)不穩(wěn)而跌倒損傷[11,14]。

4.4 護(hù)理安全管理

4.4.1 掌握病情 在現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理中，護(hù)士的角色不僅是患者的照顧者，更是患者日常生活的服務(wù)者和管理者、功能訓(xùn)練的指導(dǎo)者及實(shí)施者[29]。對(duì)有跌倒史及被評(píng)估為高危跌倒的患者，做到心中有數(shù)，在病室、床頭做標(biāo)記，提醒工作人員警惕[19]。熟悉各種疾病的臨床表現(xiàn)，將意識(shí)欠清、年老體弱、有軀體并發(fā)癥、藥物副反應(yīng)、行為紊亂者視為跌倒的高危人群，將其作為重點(diǎn)護(hù)理防范對(duì)象[12,24]。

4.4.2 加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍自身建設(shè) 醫(yī)院要從組織系統(tǒng)上改善人員配置并建立安全文化機(jī)制，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士整體的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生率的根本途徑[3,12]。改革護(hù)理人員的排班模式，按照患者的需求進(jìn)行彈性排班是降低不良事件發(fā)生率的有效途徑[3]。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)教育及增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力，對(duì)護(hù)士實(shí)施人性化管理，倡導(dǎo)患者安全文化與建立不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，使護(hù)理管理制度化、規(guī)范化，可有效消除護(hù)理不安全因素，提高護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵[5,30]。

4.4.3 加強(qiáng)病房管理 病房應(yīng)該為老年患者提供充足的光線，防止因?yàn)楣饩€昏暗引起跌倒。老年患者由于記憶力下降，護(hù)士應(yīng)反復(fù)強(qiáng)化相關(guān)的健康教育內(nèi)容，并為其家人進(jìn)行相關(guān)宣傳，以便更好提高健康教育的有效性。預(yù)防跌倒應(yīng)從各方面關(guān)心老年患者，使他們了解自身存在的問(wèn)題，并引起警惕[1,16,31]。夜班是患者跌倒發(fā)生的高峰期[19]，因此，護(hù)理管理者應(yīng)做好人力安排，加強(qiáng)崗位責(zé)任制度的檢查和落實(shí)，對(duì)重點(diǎn)患者加強(qiáng)巡視及安全防護(hù)。

4.4.4 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 在治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)心患者的主訴[19]，有頭暈、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、無(wú)力、嗜睡等癥狀時(shí)，指導(dǎo)患者臥床休息；起床時(shí)動(dòng)作要緩慢，如廁時(shí)應(yīng)有人陪伴，防止發(fā)生意外跌倒。在入院時(shí)及住院期間，在使用藥物之前告知家屬和患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施，提醒老年人生活起居做到3個(gè)30 s：醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走[31]。

按不同年齡段、有無(wú)跌倒史、不同生活自理程度分組，對(duì)高齡老年人群進(jìn)行預(yù)防跌倒意識(shí)和行為的教育是預(yù)防高齡老年人群跌倒的有效心理干預(yù)措施[22]。評(píng)估患者跌倒危險(xiǎn)因素，有預(yù)見(jiàn)性并及時(shí)識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，避免患者在住院時(shí)發(fā)生跌倒，保證住院患者在住院期間的安全[23]。對(duì)住院的老年患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，并進(jìn)行前饋質(zhì)量控制，護(hù)理安全工作落到實(shí)處，有效防范老年患者住院意外的發(fā)生[32]。

加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別應(yīng)加強(qiáng)藥理知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟悉各種藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化[19]。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[5]，實(shí)施細(xì)節(jié)管理[30]與細(xì)節(jié)服務(wù)[33]，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[26,34]與風(fēng)險(xiǎn)管理[35]，強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)教育及增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力，對(duì)護(hù)士實(shí)施人性化管理，倡導(dǎo)安全文化與建立不良事件前饋質(zhì)量控制系統(tǒng)[32]和自愿報(bào)告系統(tǒng)[5]，使護(hù)理管理制度化、規(guī)范化，可有效消除護(hù)理不安全因素，提高護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵。

老年人跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果，既包括年齡相關(guān)的生理性變化，也包含一種或多種病理性變化及其內(nèi)在因素和環(huán)境的聯(lián)合作用。跌倒后損傷的危險(xiǎn)性取決于個(gè)體易感性和環(huán)境的危害。跌倒的護(hù)理重在預(yù)防，正確評(píng)估老年人身體狀況，采取有效措施，是預(yù)防跌倒的關(guān)鍵。

護(hù)理人員在跌倒護(hù)理執(zhí)行中，扮演監(jiān)督、教育、觀察和管理的角色[29]，通過(guò)開(kāi)展健康教育，在跌倒護(hù)理措施中給予引導(dǎo)，在精神上給予鼓勵(lì)，在社交上給予幫助，創(chuàng)造適合老年人特點(diǎn)的醫(yī)院環(huán)境，對(duì)于防止老年人跌倒、提高老年生活質(zhì)量有重要意義[8,17]。

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