伊文超，勵(lì)建安

隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，帕金森病、腦卒中等疾病發(fā)生率增高[1]。步行穩(wěn)定障礙是此類疾病的共性問(wèn)題[2]，也是患者迫切希望解決的功能問(wèn)題。因此，尋找有效的方法改善步行穩(wěn)定障礙是提高老年人生活質(zhì)量的重要途徑。

帕金森病患者由于黑質(zhì)細(xì)胞減少，多巴胺釋放減少，神經(jīng)退行性改變漸進(jìn)加重[3]，常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不能、僵直、靜止震顫及姿勢(shì)不穩(wěn)，患者一般采取身體前傾，肘、腰、膝屈曲的姿勢(shì)；行走時(shí)步幅小，速度慢，節(jié)奏差；行走過(guò)程中步幅會(huì)越來(lái)越小，同時(shí)步頻加快，呈現(xiàn)出慌張步態(tài)，嚴(yán)重時(shí)欲停而不止，有時(shí)甚至?xí)采衔矬w。此外，在啟步和在狹窄的地方行走時(shí)，往往因害怕而不敢邁步(凍結(jié)步態(tài))[4]。

腦卒中患者典型的異常步態(tài)是所謂“畫圈步態(tài)”，即患肢擺動(dòng)相早期屈髖不足，而采用提高同側(cè)骨盆代償；擺動(dòng)相中期因足下垂、足內(nèi)翻和直膝導(dǎo)致患肢功能性過(guò)長(zhǎng)，而采用向外畫圈的方式廓清地面；擺動(dòng)相末期和支撐相早期出現(xiàn)足前外側(cè)著地、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；支撐相中期可能出現(xiàn)膝過(guò)伸或膝屈曲伴支撐相時(shí)間縮短；支撐相末期足跟離地困難[5]。

這兩類老年人常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的異常步態(tài)有一個(gè)共同點(diǎn)，即步行節(jié)律紊亂[2,6-8]。近10年來(lái)，利用節(jié)律提示改善老年人步行功能、預(yù)防跌倒的訓(xùn)練方法正廣受關(guān)注[2-3,6,9-29]。

1 資料和方法

檢索PubMed電子數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞“gait rhythm”，共返回168篇相關(guān)文章；縮小檢索范圍“gait rhythm and gait training”，共返回15篇。檢索CNKI中文電子數(shù)據(jù)庫(kù)(1979年至今)，檢索詞“步行節(jié)律”，共返回52篇；閱讀題目及摘要后，粗篩以上兩組返回結(jié)果，若無(wú)法判斷是否符合條件，則全文閱讀；另閱讀每篇文章參考文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步搜索。

入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床研究對(duì)象為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患步行障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓損傷；②無(wú)對(duì)照組；③節(jié)律提示訓(xùn)練方法描述不明確。

2 結(jié)果

各類數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索出36篇文章，根據(jù)標(biāo)題和摘要排除20篇，余16篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步閱讀參考文獻(xiàn)，另2篇通過(guò)手工檢索獲得全文。經(jīng)閱讀后，共18篇文章符合標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行綜述。

3 節(jié)律提示的種類

節(jié)律提示分3種，即視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)以及體感節(jié)律性提示。視覺(jué)節(jié)律性提示即根據(jù)受測(cè)者步長(zhǎng)大小，在步行通道粘貼兩種顏色的條帶，囑受測(cè)者左右腳分別踩在一種顏色的條帶上行走；或者在通道上方根據(jù)患者適宜步頻閃爍不同顏色的燈光，囑受測(cè)者步行節(jié)律盡量與燈光閃爍頻率一致[12]；聽(tīng)覺(jué)節(jié)律提示通常采用節(jié)拍器的方式，囑受測(cè)者盡量按規(guī)定節(jié)拍行走[9]；而體感節(jié)律性提示通常在患者身上(手腕、踝關(guān)節(jié))系上按一定頻率振動(dòng)的振動(dòng)器，囑患者盡量隨著振動(dòng)刺激邁步[10]。

除上述提示外，Silvi等認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)平板也可作為一種外源性提示。他選用36例帕金森病患者與30名正常人分別在平地、平地加助行器、運(yùn)動(dòng)平板3種不同情況下進(jìn)行3次每次2min的步行，分析發(fā)現(xiàn)只有在運(yùn)動(dòng)平板上行走才能顯著減少步行時(shí)間的變異率[11]，提示帕金森病患者在運(yùn)動(dòng)平板上步行更加穩(wěn)定，而在平地加助行器條件下行走并沒(méi)有獲得以上效果。

4 節(jié)律提示的選擇

不同類型的提示分別有不同的作用效果，各種類型相結(jié)合能達(dá)到改善步行的最佳效果[29]。

視覺(jué)提示可減少步長(zhǎng)的變異率，但并不能減少時(shí)間參數(shù)的變異率[12]。聽(tīng)覺(jué)節(jié)律提示的頻率也會(huì)影響結(jié)果，有試驗(yàn)表明，低于基礎(chǔ)步頻20%的頻率會(huì)增加步長(zhǎng)及時(shí)間的變異率[13]，而低于基線10%左右的頻率可減少變異率[29]。

Stern等調(diào)查61例患者克服凍結(jié)步態(tài)(freezing of gait,FOG)的方法，其中最常用的是視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)提示[16]。Nieuwboer等對(duì)帕金森病的治療策略進(jìn)行研究，分析節(jié)律提示(視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué))下家庭物理治療的作用，大多數(shù)人選擇聽(tīng)覺(jué)節(jié)律提示治療[17]，且此法可顯著改善患者姿勢(shì)、步態(tài)等。

也有研究表明，體感節(jié)律性提示比其他兩種節(jié)律性提示更穩(wěn)定，它不容易受步行速度和外界視覺(jué)干擾的影響[10]。

另外，Pablo等的研究還提示，在選用節(jié)律提示時(shí)，要考慮病情的影響[14]。據(jù)Heohn-Yahr分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)帕金森病患者與對(duì)照組相比，在節(jié)律性提示下，各運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)(步長(zhǎng)、步幅、變異率等)并無(wú)顯著性差異；而Ⅲ～Ⅳ級(jí)帕金森病患者，節(jié)律性提示可顯著改善步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)。

5 步行節(jié)律的改變

步行節(jié)律的改變包括節(jié)律變快或變慢，步長(zhǎng)及時(shí)間的變異率增大。帕金森病患者的凍結(jié)步態(tài)通常在疾病進(jìn)展期表現(xiàn)得更為明顯，尤其在遇到轉(zhuǎn)彎、狹窄空間、接近目的地或高壓狀態(tài)下出現(xiàn)，步行終止比啟動(dòng)時(shí)頻繁。步態(tài)分析結(jié)果提示，凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)時(shí)，步行節(jié)律會(huì)突然增高至4～5 Hz(這與帕金森病患者手部靜止性震顫的頻率相近)[18-19]。相反，在血管性帕金森病，凍結(jié)步態(tài)步行節(jié)律變慢，大概2.3 Hz[20]。腦卒中患者的步行節(jié)律也顯著變慢[30]。

6 在腦損傷患者中的應(yīng)用

Roerdink等選取11例腦卒中患者和10名健康對(duì)照者，囑其分別在單節(jié)拍器和雙節(jié)拍器的條件下，以自由步速和步幅行走，對(duì)比兩組受測(cè)者步行周期和節(jié)拍器節(jié)拍之間的同步情況。結(jié)果顯示兩組受測(cè)者均在雙節(jié)拍器引導(dǎo)的條件下，聽(tīng)覺(jué)-運(yùn)動(dòng)的同步性更好；腦卒中組普遍比對(duì)照組聽(tīng)覺(jué)-運(yùn)動(dòng)同步性差[2]。進(jìn)一步證實(shí)腦卒中患者步行節(jié)律紊亂，加速困難，更傾向于使用較慢的步速來(lái)達(dá)到穩(wěn)定的節(jié)律。該文認(rèn)為，有聲節(jié)拍器訓(xùn)練(聽(tīng)覺(jué)提示)是改善腦卒中患者步行的有效方法。

Thaut等對(duì)20例腦卒中患者(10例實(shí)驗(yàn)組，10例對(duì)照組)進(jìn)行了為期6周，每周5 d、每天2次的步態(tài)訓(xùn)練。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)物理治療步態(tài)訓(xùn)練項(xiàng)目；實(shí)驗(yàn)組除此之外另加節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)刺激(rhythmic auditory stimulation,RAS)?；颊吣苓_(dá)到一手扶助下步行5個(gè)來(lái)回即入組，腦卒中3個(gè)月后訓(xùn)練結(jié)束。兩組患者以年齡、性別及病變部位等匹配，試驗(yàn)前、后對(duì)兩組患者在有無(wú)RAS下進(jìn)行步態(tài)評(píng)定，結(jié)果顯示RAS訓(xùn)練組步速增加(164%vs.107%)、步幅增高(88%vs.34%)、腓腸肌肌電圖波幅的變異減少(69%vs.33%)，與對(duì)照組比較均有顯著性差異(P＜0.05)[30]。

Spiros等對(duì)8例腦卒中患者在兩種不同條件下的步行進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，聽(tīng)覺(jué)節(jié)律引導(dǎo)下比無(wú)節(jié)律引導(dǎo)下步行，健/患側(cè)步長(zhǎng)及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更加對(duì)稱，重心垂直移動(dòng)范圍減小[31]。

Bristol等對(duì)8例嚴(yán)重腦外傷患者進(jìn)行研究，分別在沒(méi)有音樂(lè)、有RAS、RAS加10%基礎(chǔ)步頻、去除RAS 4種狀態(tài)下進(jìn)行步態(tài)分析，結(jié)果顯示7例患者可在試驗(yàn)過(guò)程按節(jié)拍行走，并且在RAS去除后，仍能維持特定頻率行走；多數(shù)患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)在RAS下亦有改善，表現(xiàn)為步行對(duì)稱性、步速、步頻、步長(zhǎng)增加[32]。

7 在帕金森病患者中的應(yīng)用

Liao等對(duì)神經(jīng)退行性疾病如帕金森病、亨廷頓病和肌萎縮性側(cè)索硬化的研究表明，尤其是側(cè)索硬化病患者的步行節(jié)律明顯紊亂，建議可利用步行對(duì)稱性評(píng)定監(jiān)控病情進(jìn)展，評(píng)價(jià)治療效果[7]。

Jones等在對(duì)帕金森病患者的調(diào)研中也提出，克服步行困難的兩大策略之一便是恢復(fù)步行節(jié)律和步長(zhǎng)[8]。Fernandez等發(fā)現(xiàn)，外源性節(jié)律提示對(duì)帕金森病患者日常節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，如步態(tài)等有改善作用，并且正電子發(fā)射斷層成像技術(shù)(PET)顯示在腦部相應(yīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)處理區(qū)，葡萄糖的代謝率提高[15]。

日本學(xué)者Satoh等對(duì)音樂(lè)療法(聽(tīng)覺(jué)節(jié)律性提示)的研究也證實(shí)了對(duì)帕金森病患者步態(tài)紊亂的改善作用[33]。意大利Picelli等選取8例帕金森病患者進(jìn)行三維運(yùn)動(dòng)分析，利用節(jié)拍器提示使其在4種不同的節(jié)奏下行走(正常步行，90%、100%和110%的平均步頻下)，重復(fù)3次，分析節(jié)律對(duì)步行時(shí)間-空間參數(shù)及動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。初步研究表明，帕金森病患者在節(jié)拍器節(jié)律性提示下，步長(zhǎng)、步頻、步速及單雙支撐時(shí)間比率均提高[34]。

Pablo等研究帕金森病不同時(shí)期應(yīng)用節(jié)律性提示的效果，發(fā)現(xiàn)據(jù)Hoehn-Yahr分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者并不能通過(guò)節(jié)律性提示獲得比對(duì)照組顯著的改善[14]。當(dāng)節(jié)律性提示應(yīng)用于正常人時(shí)，步行變異率非不減小反而顯著增大[29]。

8 機(jī)制分析

節(jié)律提示可改善步行功能的原因可從以下幾個(gè)方面理解。

8.1 “磁效應(yīng)” RAS能改善步態(tài)的原因可用“磁效應(yīng)(magnet effect)”[21]解釋。Beaucher等對(duì)社區(qū)100名健康老年人的研究發(fā)現(xiàn)，步態(tài)變異的減小與倒數(shù)數(shù)的改善相關(guān)，并且認(rèn)為這是因?yàn)椤按判?yīng)”，它是兩種事物之間的一種生物學(xué)的共振趨向，即諧振效應(yīng)。RAS以一種接近步行固有頻率的頻率發(fā)放提示，患者能夠借“磁效應(yīng)”來(lái)改善異常的步行節(jié)律。

8.2 代償作用 基底節(jié)與次級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層相互作用參與運(yùn)動(dòng)控制，它可給予一個(gè)內(nèi)在的節(jié)律提示，促使運(yùn)動(dòng)在無(wú)意識(shí)參與下按順序發(fā)生，并一直處于待命狀態(tài)，輔助維持運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[22]。當(dāng)患者基底節(jié)內(nèi)部節(jié)律紊亂時(shí)，節(jié)律性提示可以通過(guò)其他沒(méi)有被帕金森病等疾病影響的路徑，代償基底節(jié)內(nèi)部節(jié)律的缺陷，從而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)性能[23]。

8.3 精神放松作用Maidan等對(duì)健康老年人、帕金森病伴或不伴凍結(jié)步態(tài)患者進(jìn)行相關(guān)性研究，結(jié)果表明帕金森病的凍結(jié)步態(tài)與精神因素有關(guān)[24]。外源性節(jié)律提示(尤其是音樂(lè)提示)可在一定程度上解除患者的精神緊張等因素，從而更輕松地完成步行。

8.4 減少對(duì)注意力資源的需要 曾有研究表明，經(jīng)常發(fā)生跌倒的老年人比正常老年人步態(tài)變異性大[25]，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[26-27]；帕金森病、腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的步態(tài)變異性大[28]，為防止跌倒，步行過(guò)程中要花比較多的精力以保安穩(wěn)，而節(jié)律提示可通過(guò)減少步行變異率來(lái)增加穩(wěn)定性[29]，故而推出節(jié)律提示可降低步行過(guò)程中的注意力需求[29]。

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