鄭潔皎，王雪強(qiáng)

跌倒是老年人普遍存在的健康問(wèn)題，且為老年人意外死亡的主要原因，而非致死跌倒將造成嚴(yán)重的醫(yī)療后果及重大經(jīng)濟(jì)損失。因此老年跌倒預(yù)防是公共衛(wèi)生與老年康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。

進(jìn)入老年期后，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以及感覺(jué)系統(tǒng)能力下降，機(jī)體處在脆弱失衡的狀態(tài)中，跌倒發(fā)生的機(jī)率大幅提高。目前國(guó)內(nèi)很少?gòu)恼J(rèn)知功能這一角度探討其對(duì)老年人跌倒預(yù)防的影響及其對(duì)跌倒預(yù)防的價(jià)值[1]，因此有必要審視認(rèn)知功能對(duì)老年人跌倒預(yù)防的作用。

1 伴有認(rèn)知功能障礙的老年人跌倒?fàn)顩r

由于醫(yī)療的進(jìn)步以及公共衛(wèi)生水平的提升，加上社會(huì)福利政策的推行，老年人在全球人口所占的比例加速升高，人口老齡化問(wèn)題已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。在2000年，60歲以上人口占全球人口比例為10%，預(yù)計(jì)在2050年老年人的比例為21.8%，到2100年上升到32.2%[3]。老年人由于衰老而引發(fā)的認(rèn)知障礙不容忽視。Logsdon等報(bào)道芬蘭60～76歲老年人群中認(rèn)知障礙患病率為6.5%[4]。Ravaglia等對(duì)意大利一個(gè)自治市1016名65歲以上的居民進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)知障礙患病率達(dá)7.7%[5]。國(guó)內(nèi)湯哲等抽樣調(diào)查北京城鄉(xiāng)社區(qū)60歲以上老年人1865例，認(rèn)知障礙患病率為8.19%[6]。

存在認(rèn)知障礙的老年人中，每年約有60%～80%發(fā)生過(guò)至少1次跌倒，大約是認(rèn)知正常老年人的2倍[7]。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道，有認(rèn)知障礙的老年人發(fā)生跌倒后需要入院接受治療的人數(shù)，是平常老年人接受治療人數(shù)的5倍[7]。毫無(wú)疑問(wèn)，存在認(rèn)知障礙的老年人跌倒，后果非常嚴(yán)重，會(huì)給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。此外老年人跌倒后產(chǎn)生恐懼心理，因?yàn)楹ε碌苟拗苹顒?dòng)、減少社會(huì)參與甚至與社會(huì)隔離，且部分老年人因此長(zhǎng)期臥床[8]。

2 認(rèn)知功能與跌倒的關(guān)系

跌倒是人體平衡喪失的結(jié)果，而人體平衡功能的維持有賴于中樞神經(jīng)控制下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的共同參與和相互協(xié)作，精確的身體信息輸入、正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息加工與整合以及準(zhǔn)確而快速的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)是維持人體平衡的3個(gè)必備條件，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可能會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生[9]。

老年人肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等結(jié)構(gòu)和本體感受器都存在一定程度的退行性改變，本體感覺(jué)能力也隨之退化，即本體感受器接受信息效能差，傳導(dǎo)速度下降。發(fā)生跌倒的老年人不一定都存在關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性的喪失，但大腦的認(rèn)知功能卻與跌倒密切相關(guān)，即大腦聯(lián)合區(qū)接收來(lái)自感覺(jué)皮質(zhì)的信息并對(duì)其進(jìn)行整合，然后將信息傳至運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的能力下降，而運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)負(fù)責(zé)對(duì)動(dòng)作進(jìn)行編排與精細(xì)、靈活的控制和調(diào)節(jié)。機(jī)體將抽象思維化為具體行動(dòng)的能力下降，將影響正確運(yùn)動(dòng)輸出，導(dǎo)致局部肌群不協(xié)調(diào)。盡管認(rèn)知障礙的老年人更易發(fā)生跌倒的機(jī)制至今尚不明確，但可以肯定的是，存在認(rèn)知障礙的人步行及姿勢(shì)控制能力不佳會(huì)影響其注意力資源的分配[10]，從而導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，也無(wú)法對(duì)危險(xiǎn)作出準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)。此外，執(zhí)行功能也是正常步行及姿勢(shì)控制的一個(gè)重要認(rèn)知資源，研究證實(shí)，執(zhí)行功能的缺失與跌倒有密切關(guān)聯(lián)[11]。

3 認(rèn)知功能可作為預(yù)測(cè)跌倒的評(píng)價(jià)方法

傳統(tǒng)預(yù)測(cè)跌倒的方法主要是運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)[12]，但這種方法并不能較好地預(yù)測(cè)老年人跌倒的發(fā)生，尤其是認(rèn)知障礙的老年患者。國(guó)外大量研究顯示，雙重任務(wù)完成能力(dual-task performance)對(duì)評(píng)估跌倒是一個(gè)非常有效的指標(biāo)。雙重任務(wù)完成能力是指一個(gè)人在站立或行走時(shí)，執(zhí)行并完成第2個(gè)任務(wù)的能力。1997年《柳葉刀》雜志首次發(fā)表“說(shuō)話時(shí)停止步行(stops walking when talking,SWWT)”可作為預(yù)測(cè)老年人跌倒的一種評(píng)價(jià)方式[13]。認(rèn)知的研究為老年人跌倒預(yù)防提供了重要借鑒，在恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境中進(jìn)行多任務(wù)操作評(píng)估是跌倒預(yù)防及干預(yù)的關(guān)注焦點(diǎn)。

一個(gè)健康的成年人能一邊步行或者跑步，同時(shí)進(jìn)行說(shuō)話、思考問(wèn)題和回答問(wèn)題而不至于停止步行或跑步。但一個(gè)老年人步行或者跑步，若同時(shí)執(zhí)行其他任務(wù)時(shí)，大部分發(fā)生兩種結(jié)果：第1種是停止步行或跑步來(lái)執(zhí)行其他任務(wù)，通過(guò)犧牲認(rèn)知表現(xiàn)來(lái)使步態(tài)和平衡最優(yōu)化，即姿勢(shì)優(yōu)先策略；第2種是對(duì)多項(xiàng)任務(wù)平等對(duì)待，從而付出跌倒的代價(jià)。健康老年人傾向于將認(rèn)知資源分配給具有更高價(jià)值的任務(wù)，如姿勢(shì)控制而不是認(rèn)知任務(wù)。但認(rèn)知障礙的老年人更易采取多項(xiàng)任務(wù)平等對(duì)待，甚至傾向認(rèn)知任務(wù)優(yōu)先而不是姿勢(shì)任務(wù)優(yōu)先策略。

Zijlstra等回顧了針對(duì)老年人的雙任務(wù)研究，兩項(xiàng)研究證實(shí)雙任務(wù)對(duì)于跌倒的預(yù)測(cè)作用[14]。然而由于統(tǒng)計(jì)指標(biāo)存在差異，此結(jié)論缺乏充分且較強(qiáng)的證據(jù)性。但是雙任務(wù)間干擾的存在的確革新了以往認(rèn)為跌倒是純粹的動(dòng)作失調(diào)的觀點(diǎn)。雖然靶向認(rèn)知功能評(píng)定作為預(yù)測(cè)跌倒的一種測(cè)試方法還不成熟，但目前證實(shí)認(rèn)知功能下降更易導(dǎo)致跌倒的發(fā)生，這些研究進(jìn)一步證實(shí)認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)防跌倒的發(fā)生將是一個(gè)較為可靠的指標(biāo)，同時(shí)也為臨床上進(jìn)一步研究預(yù)防跌倒的評(píng)價(jià)及干預(yù)策略提供了一個(gè)新的視角。

4 認(rèn)知功能改善對(duì)預(yù)防跌倒的作用

目前多重因子介入被證明是預(yù)防跌倒最有效的方法，可減少20%～45%的跌倒；但每個(gè)多重因子介入研究?jī)?nèi)的成分并不盡相同，并且大多沒(méi)有把大腦認(rèn)知功能訓(xùn)練納入其中。多重因子介入對(duì)于一般及亞急性病房的老年人約可減少跌倒30%，但是對(duì)預(yù)防認(rèn)知障礙的老年人跌倒則沒(méi)有顯著效果。老年人隨著額葉功能退化，將會(huì)使得認(rèn)知功能中的注意力衰退，進(jìn)而影響注意力資源分配不足的問(wèn)題。因此，老年人在執(zhí)行認(rèn)知作業(yè)時(shí)，就會(huì)比年輕人更容易受到影響，表現(xiàn)變得較差。在理解認(rèn)知功能對(duì)預(yù)防跌倒的重要性后，就應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，探索并發(fā)展有效的方式來(lái)改善或維持老年人的認(rèn)知功能，避免因?yàn)檎J(rèn)知功能障礙而置老年人于跌倒的巨大風(fēng)險(xiǎn)中。

近年來(lái)，相關(guān)臨床研究也逐漸開始關(guān)注認(rèn)知功能障礙對(duì)老年跌倒預(yù)防的影響。鄭潔皎等首次將運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、空間位置覺(jué)訓(xùn)練和大腦認(rèn)知功能訓(xùn)練相結(jié)合，成功地針對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)控制能力制定了策略性靶向康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)[15-16]。此外，我們?cè)?011年將60例認(rèn)知障礙的老年人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組在動(dòng)靜態(tài)平衡儀中接受平衡訓(xùn)練，試驗(yàn)組接受認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練(平衡訓(xùn)練+認(rèn)知注意力訓(xùn)練)，兩組連續(xù)干預(yù)3個(gè)月后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組外周面積和單位面積軌跡長(zhǎng)顯著小于對(duì)照組，說(shuō)明平衡訓(xùn)練的同時(shí)增加認(rèn)知注意力訓(xùn)練可進(jìn)一步提升老年人預(yù)防跌倒的能力。加拿大Montero-Odasso等也證實(shí)改善老年人認(rèn)知功能可提高老年人預(yù)防跌倒的能力[17]。他們將40名輕度認(rèn)知障礙的老年人隨機(jī)雙盲分為兩組，干預(yù)組接受鹽酸多奈哌齊藥物治療，控制組使用安慰劑，兩組連續(xù)使用6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組隨著認(rèn)知功能的改善，步態(tài)及平衡能力也隨之提高。上述研究顯示改善認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知功能，可達(dá)到增強(qiáng)老年人預(yù)防跌倒的能力，這將是老年人跌倒預(yù)防介入策略的一種新方法。

5 認(rèn)知功能在預(yù)防跌倒研究中的問(wèn)題及展望

以往對(duì)老年人跌倒預(yù)防問(wèn)題，大多著重于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、改善視力、改造環(huán)境等相關(guān)研究，最近已有一些學(xué)者開始從認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的角度，來(lái)探討大腦認(rèn)知功能與失衡跌倒間的相互作用及其影響。我們認(rèn)為，跌倒預(yù)防需要多重因子介入，尤其通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練、肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練等方法策略性組合，進(jìn)行靶向訓(xùn)練來(lái)更有效地對(duì)老年人失衡跌倒進(jìn)行干預(yù)，從而降低老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)?？梢灶A(yù)見，重視認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防失衡跌倒的作用將成為學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)。

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