李 艷

(國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)痹病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師工作室，安徽 蕪湖 241001)

國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁先生研醫(yī)臨證60余載，在內(nèi)、婦、兒科等眾多疑難雜病的臨床治療上積驗(yàn)頗豐，尤擅痹證痿證等頑疾的治療。筆者作為李老的學(xué)術(shù)傳承人，隨李老應(yīng)診30余年，收獲頗豐，特別是在痹證與痿證的治療方面獲益匪淺，現(xiàn)將李濟(jì)仁先生在臨床上關(guān)于痹證與痿證的一些論述及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 痹、痿概要

中醫(yī)所謂的痹證，基本涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的風(fēng)濕性疾病，痹證是機(jī)體營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、風(fēng)寒濕熱侵襲，以致經(jīng)絡(luò)氣血為邪閉阻而引起肌膚、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生酸楚、重著、疼痛、麻木、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大、灼熱、僵硬、肌肉萎縮，嚴(yán)重者影響臟腑，為臨床表現(xiàn)的常見(jiàn)病癥;痿證是肢體筋脈遲緩、軟弱無(wú)力、不能隨意活動(dòng)，日久而致肌肉萎縮的病癥。然歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)常將痹痿并稱(chēng)而論，痹證可泛發(fā)全身如《醫(yī)宗金鑒》云:“痿病族兮痹病身”，而痿證以雙下肢病重為多見(jiàn)，有稱(chēng)“痿躄”為“痿證”?！端貑?wèn)·痹論》云:“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！笨梢?jiàn)，痹證和痿證均表現(xiàn)為皮、肌、筋、脈、骨的癥狀［1］。

痹證與痿證的主要區(qū)別在于，痹證多以風(fēng)寒濕三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹。此外，脾胃虛弱也是致痹的重要原因，《中藏經(jīng)·論肉痹》就有“肉痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也”。

痿證內(nèi)因情志、勞倦所致，其病機(jī)為“肺熱葉焦”，五臟氣熱，精血虛弱，營(yíng)衛(wèi)失度，五體失養(yǎng)而發(fā)為肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病;外因濕熱、濕痰、瘀血、風(fēng)濕、燥熱而致?？梢?jiàn)，痹于外邪所致，但內(nèi)因也是重要的致病前提;痿主要由內(nèi)因所致，但也常見(jiàn)于外因邪實(shí)所致。

2 痹、痿治療

辨證是中醫(yī)的基本特征［2］。痹多實(shí)，痿多虛;痹多寒，痿多熱;痹為濕，痿為濕熱。痿證手足痿軟而無(wú)力，百節(jié)縱緩而不收，通身不痛;痹證通身肢節(jié)疼痛或四肢拘急，這是痹證與痿證的主要不同點(diǎn)所在?？梢?jiàn)，痹證與痿證均表現(xiàn)為肢體筋脈的病證，證候相似，有時(shí)不必強(qiáng)分。且痹證日久，常可轉(zhuǎn)為痿證，痿證挾實(shí)邪又常見(jiàn)痹之證候。如《圣濟(jì)總錄》云:“痹害于身，其為疾也，初若無(wú)足治，至其蔓而難圖，則偏廢弗舉，四體不隨?！笨梢?jiàn)，痹之于痿二者在臨床上表現(xiàn)常相互錯(cuò)雜，故有時(shí)可合而論治。

在治療上，一般痹證常以祛風(fēng)、散寒、除濕、通絡(luò)為基本原則，痿證常予養(yǎng)陰清肺、獨(dú)取陽(yáng)明、瀉南補(bǔ)北法治之。由于痹痿二證在病位、病機(jī)和辨證方面有許多相似之處，因此二證在治療上也有相同方面。如“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，亦即調(diào)理脾胃，而治痹之久者常用補(bǔ)益脾胃之劑，尤其在濕痹的治療上，常佐用健脾祛濕之品。痿證以雙下肢病重為多見(jiàn)，而腰以下為腎所主，故治痿有“專(zhuān)重肝腎”(《證治匯補(bǔ)》)，治痹又“最宜峻補(bǔ)真陰”(《景岳全書(shū)》)。李濟(jì)仁認(rèn)為，痹痿二證有相似之處，臨床治療應(yīng)靈活變通，既不可混為一談，又不必“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”和“治痹急用風(fēng)藥”所拒。

3 痹分寒熱

李濟(jì)仁認(rèn)為，痹證難在短時(shí)間內(nèi)完全治愈，故治療時(shí)應(yīng)以某方為主，大法基本不變，輔藥隨證加減，以體現(xiàn)變中不變、不變中有變之規(guī)律，守法守方相當(dāng)重要，切不可主方、大法變動(dòng)不休。針對(duì)痹證的每一證型，均確定了大法、主方。治療上除針對(duì)性地治法外，多兼以祛瘀、化痰、通絡(luò)、扶正法為主。此外，根據(jù)痹證的臨床特點(diǎn)，李濟(jì)仁在國(guó)內(nèi)還提出了治療早、中期類(lèi)風(fēng)濕的“寒熱三期新療法”，即主要針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕早期、活動(dòng)期的寒性療法(清熱解毒、活血通絡(luò))，針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕早期、緩解期的熱性療法(補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)益氣);對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕中期病情復(fù)雜、病勢(shì)遷延的患者，則采用寒熱并治療法(臟腑、氣血、寒熱并治)。

3.1 寒痹

其主癥為關(guān)節(jié)肌膚觸之不溫，疼痛部位較深，喜按打叩擊，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，特點(diǎn)是畏寒、關(guān)節(jié)疼痛得熱則舒，伴納少便溏、舌淡苔薄、脈沉弦緩。偏風(fēng)者則惡風(fēng)，遇風(fēng)刺痛，疼痛走竄不僅限于骨節(jié)經(jīng)間，還在關(guān)節(jié)周?chē)∧w，舌淡苔薄白而干，脈緩;偏濕者則見(jiàn)骨節(jié)皮膚酸脹疼痛，其部位以肌肉為主，舌淡苔薄白而膩;單純寒型者則無(wú)偏風(fēng)、偏濕癥狀，而出現(xiàn)一派純寒之象。其總的病機(jī)為寒凝絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛，治療以桂枝附子湯為主。偏寒者加制川烏、制草烏、補(bǔ)骨脂等;偏風(fēng)者用桂枝附子湯合蠲痹湯加減，其中必備川芎、當(dāng)歸、丹參、防風(fēng);偏濕者用桂枝附子湯合防己黃芪湯加細(xì)辛、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥等。

3.2 熱痹

其主癥為關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛，其痛及皮且及骨，輕按重按均不可耐且運(yùn)動(dòng)障礙，特點(diǎn)是關(guān)節(jié)疼痛得冷則舒，舌質(zhì)紅，苔黃厚而干，脈數(shù)。偏風(fēng)者則骨節(jié)間似風(fēng)走竄，病變累及多關(guān)節(jié)，惡風(fēng)，汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù);偏濕者，多見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大，按之劇痛，下肢為甚，活動(dòng)障礙明顯，舌質(zhì)嫩紅，苔薄黃厚膩，口渴飲水不多，口粘口淡;單純熱型者則無(wú)偏風(fēng)、偏濕癥狀，而出現(xiàn)一派純熱之象。此乃濕熱之邪壅于絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀阻則見(jiàn)局部紅腫熱痛。治療以自擬清絡(luò)飲為主，其組成為苦參、青風(fēng)藤、黃柏、萆薢等，偏熱者多用清絡(luò)飲加地骨皮、丹皮、丹參;偏風(fēng)者加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎;偏濕者加防己、澤瀉等。現(xiàn)代研究結(jié)果也初步闡明了清絡(luò)飲對(duì)于痹證的作用［3，4］。

3.3 頑痹

頑痹是對(duì)痹證屢發(fā)不愈，形成肢體關(guān)節(jié)變形，難以屈伸，步履艱難，甚則臥床不起，肌肉瘦削，身體羸弱者之稱(chēng)。其病機(jī)主要為病久痰瘀膠著于絡(luò)脈，絡(luò)脈不和則病久難已。李濟(jì)仁對(duì)頑痹的治療常從虛、從瘀、從痰及肝腎辨治，如合并痿證者則痹痿同治［5］。

4 痹、痿用藥經(jīng)驗(yàn)

4.1 痹證用藥經(jīng)驗(yàn)

對(duì)寒痹的組方，李濟(jì)仁認(rèn)為附子、川烏、草烏是不可缺的，但此3味藥峻猛且有毒性。附子辛溫大熱，有毒，走而不守，性烈力雄，有補(bǔ)火回陽(yáng)、通經(jīng)散結(jié)之功，善治一切沉寒痼冷之證，為祛散陰寒的首選藥物。川烏、草烏的作用基本相同，均具有明顯鎮(zhèn)痛和局麻作用。對(duì)熱痹的組方，則重視應(yīng)用苦參一藥，認(rèn)為苦參有清熱燥濕、祛風(fēng)解毒之良效。以苦參治療痹證，與《圣濟(jì)總錄》中治療肌痹之“苦參丸”屬意相近。同時(shí)，常配用功擅祛風(fēng)除濕、舒筋活血、通絡(luò)止痛的青風(fēng)藤諸藥。

在痹證治療中，還十分重視引經(jīng)藥的應(yīng)用，此對(duì)痹證獲效起很大作用。如上肢疼痛，先生常用片姜黃、桂枝;下肢疼痛，常用獨(dú)活、懷牛膝、宣木瓜、五加皮;腰背疼痛可加川斷、杜仲、狗脊;骨節(jié)疼痛加威靈仙、補(bǔ)骨脂;肌肉疼痛加雷公藤等。

“擇時(shí)施治”是李濟(jì)仁治療痹證的又一重要特色。他認(rèn)為痹證的服藥時(shí)間最好在早晨與夜睡前各服1次，因痹證患者活動(dòng)以晨起為甚，其疼痛夜間加劇。晨、晚分服中藥，意在病作前及時(shí)截治，有利于藥效的發(fā)揮，控制病情發(fā)展，同時(shí)宜注意環(huán)境的冷暖，防止外邪侵襲，而且還應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)攣縮、變形，加快功能的恢復(fù)。

對(duì)痹證的常用中藥，雷公藤被公認(rèn)為是治療痹證的有效藥物，其有清熱解毒、祛風(fēng)除濕、消腫止痛的作用，李濟(jì)仁對(duì)該藥的體會(huì)是雷公藤治療肌肉、經(jīng)脈疼痛的作用比較明顯。

4.2 痿證用藥經(jīng)驗(yàn)

痿證是指肢體筋脈弛緩、手足軟弱無(wú)力、不能隨意運(yùn)動(dòng)或伴肌肉萎縮的一種病癥。對(duì)于痿證的認(rèn)識(shí)和治療，李濟(jì)仁有其較為獨(dú)特的一面，如對(duì)于痿證的發(fā)病原因，西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生大多是基因缺失或突變與遺傳有關(guān)。李濟(jì)仁通過(guò)多年對(duì)痿病發(fā)病的原因調(diào)查認(rèn)為，痿病的發(fā)病有很大一部分與遺傳關(guān)系不大。

李濟(jì)仁治療痿病除辨明臟腑病位，有的放矢用藥，在補(bǔ)肝腎的同時(shí)還注重從肺、脾、胃調(diào)治［5］。他認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是強(qiáng)調(diào)從脾胃著手，或健脾胃，或清濕熱以治痿病，并重視脾胃功能的健運(yùn)，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，但并非“獨(dú)取”。因經(jīng)絡(luò)是人體氣血循行的通路，經(jīng)絡(luò)閉阻乃痹病病機(jī)，而痿病肢體活動(dòng)減少，經(jīng)絡(luò)易于瘀或積血不消，影響氣血的運(yùn)行，可更致筋骨失卻濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利，肌肉萎縮，故在治療痿證時(shí)多用舒筋通絡(luò)法，并囑患者常做肢體方面的鍛煉，以防肌肉的萎縮。

另?yè)?jù)“肝腎同源”，精血互生之論治療痿病還應(yīng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋續(xù)骨、舒筋活絡(luò)、滋陰潤(rùn)肺等綜合調(diào)治。其治療痿證據(jù)新安培本固元醫(yī)理而重用黃芪、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血藥。若脾氣虛弱、倦怠乏力，則伍以黨參、白術(shù)。還常伍以五爪金龍、伸筋草直入肝腎兩經(jīng)，善通經(jīng)絡(luò)，療肢體麻木、屈伸不利之證。穿山龍歸肝肺經(jīng)，功善祛風(fēng)活血通絡(luò)，清肺化痰;淡全蟲(chóng)配白僵蠶息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，對(duì)于風(fēng)寒濕痹久治不愈、筋脈拘攣甚則肢體痿廢作用頗佳;穿山甲味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性無(wú)微不至，故能宣通臟腑、貫徹經(jīng)絡(luò)、透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病皆能開(kāi)之;川懷牛膝原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下行，善治腎虛腰疼腿疼，或膝痛不能屈伸，或腿疼不能任地。對(duì)于雙下肢痿軟無(wú)力者，李濟(jì)仁常用牛膝配伍桑寄生、續(xù)斷、黃芪、當(dāng)歸、川芎等驅(qū)邪而使之流通，滋養(yǎng)而助其營(yíng)運(yùn);宣木瓜作用部位亦偏于下肢，專(zhuān)入肝益筋走血，功能祛濕舒筋活絡(luò)，主要用于腰膝無(wú)力及筋痹、骨痹之關(guān)節(jié)拘攣、筋脈拘急者，尤以?xún)上ヌ弁床焕?、麻木為佳，先生認(rèn)為痹痿證尤其骨痹、筋痹以下肢為主者，無(wú)論虛實(shí)均可酌用木瓜;五加皮功能祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，與木瓜配伍，一偏于利濕行水，一偏于舒筋活絡(luò)，兩藥合用有協(xié)同作用，諸藥合盟，功效獨(dú)特。

總之，李濟(jì)仁對(duì)痹證、痿證的治療，重點(diǎn)是將痹證臨床分為熱痹、寒痹、頑痹及相應(yīng)偏風(fēng)、偏濕6型，對(duì)痹、痿同病從肝腎辨治，其辨證精辟、選方準(zhǔn)確、用藥?kù)`活，方能獲效。

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