李海玉，劉理想，陸廣莘

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

“視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”，出自《靈樞·本藏》，楊上善解“各視外候，則知所生病矣”;張介賓說:“外形既明，內(nèi)藏可察”。當(dāng)前“視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”多作為中醫(yī)望診的理論依據(jù)之一，認(rèn)為對病人的神色、形態(tài)、舌象及分泌物、排泄物的色質(zhì)異常變化進(jìn)行有目的的觀察，可了解到機體的某些疾病，蘊涵的是中華民族的象思維。

陸廣莘先生是首屆國醫(yī)大師，他對西方醫(yī)學(xué)診療思想“心知其意，不為所囿”，立足中醫(yī)學(xué)自身特點，廣泛吸收現(xiàn)代科學(xué)研究進(jìn)展，對中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行了深入探索和創(chuàng)新。對于“視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”，陸廣莘結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》的其他論述，從辨證診斷角度進(jìn)行了解讀，對當(dāng)代認(rèn)識中醫(yī)的“證”、“辨證”等概念深有啟發(fā)。

1 對“應(yīng)”的解讀

“視其外應(yīng)”的“應(yīng)”字，《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》將其解釋為“象”，意同《靈樞·根結(jié)》“必審五藏變化之病，五脈之應(yīng)，經(jīng)絡(luò)之虛實”及《素問·氣交變大論》“象見高下，其應(yīng)一也”的“應(yīng)”字［1］。

陸廣莘將“應(yīng)”解釋為“反應(yīng)”，認(rèn)為是機體受到體內(nèi)或體外的刺激而引起的相應(yīng)的活動。醫(yī)學(xué)的認(rèn)知對象是人。但基于“通天下一氣爾”的氣一元論與“天人合一”的中國哲學(xué)影響，中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知對象具有其獨特性，是“天地”之間的人，即生存環(huán)境中的人。因此，中醫(yī)學(xué)研究的人是有生命的，是與生存環(huán)境不斷進(jìn)行物質(zhì)能量信息交換的、動態(tài)的、復(fù)雜的，而非孤立的、靜止的、簡單的。只有活人才有反應(yīng)?！胺磻?yīng)”是由人體與生存環(huán)境的相互作用而成，是生存環(huán)境中臟腑功能狀態(tài)的體現(xiàn)，因而可以通過“反應(yīng)”了解臟腑功能狀態(tài)，此即“視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”之意。

2 “視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”與診斷

2.1 “視其外應(yīng)”

陸廣莘認(rèn)為，“視其外應(yīng)”是指中醫(yī)診察，“視”不是狹義的“看、望”之意，而是“考察、診察”之意。人與生存環(huán)境之間存在著相互作用，陸老認(rèn)為這種相互作用體現(xiàn)在“人的整體邊界的出入信息”，這種信息是不為醫(yī)生的主觀意志轉(zhuǎn)移的客觀存在，并且是動態(tài)的。這個信息包含了“人”與“生存環(huán)境”相互作用雙方的信息，如人的主體性反應(yīng)的狀態(tài)變量及與其相應(yīng)的環(huán)境變量。人的主體性反應(yīng)的狀態(tài)變量包含了病理性反應(yīng)(病形)、治療性反應(yīng)(療效)、生理性反應(yīng)(藏象)以及這三者間的互相轉(zhuǎn)化。環(huán)境變量包含了與病理性反應(yīng)(病形)相關(guān)的致病因素、與治療性反應(yīng)(療效)相關(guān)的治療因素、與生理性反應(yīng)(藏象)相關(guān)的養(yǎng)生因素以及這三者間的互相轉(zhuǎn)化。

2.2 識別“標(biāo)本順逆”

張志聰注釋《素問·移精變氣論》中言:“不審逆從，不別標(biāo)本順逆?！睂τ谠\察獲得的信息，中醫(yī)醫(yī)生要進(jìn)行判斷。第一步是識別判斷藏象-療效-病形，并把握這三者之間的互相轉(zhuǎn)化及判斷是生理性反應(yīng)，還是病理性反應(yīng)或藥理性反應(yīng)。陸廣莘認(rèn)為，這個過程即中醫(yī)學(xué)所言“識別標(biāo)本順逆”。人的主體性反應(yīng)的狀態(tài)變量，不只是病理性反應(yīng)，還包括生理性反應(yīng)、藥理性反應(yīng)。養(yǎng)生辨證，辨的是生理性反應(yīng)(藏象);治病辨證，不僅要辨病理性反應(yīng)(病形)，還要辨藥理性反應(yīng)(療效)。當(dāng)然，診察獲得的信息，既決定于病人的表現(xiàn)程度和表達(dá)能力，又取決于醫(yī)生掌握的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)和診察技術(shù)運用的熟練程度，以及當(dāng)時的診察技術(shù)的發(fā)展水平。

2.3 “因發(fā)知受”;“知丑，知善”

中醫(yī)醫(yī)生通過辨別人的主體性反應(yīng)的狀態(tài)變量，由此及彼地進(jìn)一步確認(rèn)與此相應(yīng)的環(huán)境變量的利害藥毒性質(zhì)，即由果斷因，從反應(yīng)看刺激。陸廣莘認(rèn)為這就是清·錢潢《傷寒溯源集》言:“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)才能知受”之意。如何判斷具體的致病因素?《醫(yī)經(jīng)溯洄集·四氣所傷論》言:“因病始知病原之理?！比绾闻袛嗑唧w的治療因素?《醫(yī)經(jīng)溯洄集·神農(nóng)嘗百草論》說:“愈疾之功，非疾不能以知之?！比绾闻袛嗑唧w的養(yǎng)生因素?《呂氏春秋·盡數(shù)》曰:“察陰陽之宜，辨萬物之利”，看它在對人體陰陽的穩(wěn)態(tài)適應(yīng)性調(diào)節(jié)的貢獻(xiàn)度。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，環(huán)境變量的利、害、藥、毒性質(zhì)，完全取決于機體對它們的主體性反應(yīng)的具體結(jié)果，因此環(huán)境因素的“四時之化，萬物之變，莫不為利，莫不為害”。

經(jīng)“因發(fā)知受”的環(huán)境變量性質(zhì)的判斷，去粗取精、去偽存真地從環(huán)境因素的致病作用中，去發(fā)現(xiàn)其可被利用的治療作用甚至養(yǎng)生作用，從而能動地“化毒為藥”加以利用，以豐富中醫(yī)學(xué)“生生之具”的隊伍。此過程可用《素問·方盛衰論》所言“知丑，知善”概括?；谶@種對環(huán)境因素的積極態(tài)度，使中醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了很多環(huán)境因素的價值，體現(xiàn)了“聚毒藥以供醫(yī)事”。因此有《淮南子·主術(shù)訓(xùn)》的“天下之物，莫兇于鴆毒，然而良醫(yī)橐而藏之，有所用也”;有孫思邈的“天生萬物，無一而非藥石”的壯語。

2.4 “知病，知不病”

《素問·玉機真臟論》言:“脾善惡可得見之乎?岐伯曰:善者不可得見，惡者可見?！闭Ｉ砉δ芷綍r不易被發(fā)現(xiàn)，在病態(tài)反應(yīng)中才顯露出隱藏的不易發(fā)現(xiàn)的生理功能。陸廣莘認(rèn)為，中醫(yī)辨證診斷的重要一步是通過病態(tài)反應(yīng)，去偽存真地發(fā)現(xiàn)其背后隱藏的生理功能，此為《素問·方盛衰論》所言“知病，知不病”?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“非其位則邪，當(dāng)其位則正;邪則變甚，正則微”，往往是在病理狀態(tài)下，由于出現(xiàn)機能亢進(jìn)(邪則變甚的非其位)，才能發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識隱藏在病理現(xiàn)象背后的原有生理功能(當(dāng)其位則正的正則微)。病態(tài)反應(yīng)是機體受到體內(nèi)或體外的刺激而引起的非正常活動，發(fā)生在臟腑生理功能基礎(chǔ)上，是生理功能的放大和亢進(jìn)，本質(zhì)上是生命體的功能目的性行為，是“五藏發(fā)動，因傷脈色”(《素問·脈要精微論》)的主體性抗病性反應(yīng)。由此王履正確地指出:“夫充于身者，一氣而已，即其所用所病而言之，于是乎始有異名耳。故平則為正，亢則為邪。陽氣則因其和以養(yǎng)人而名之;及其過動而張，亦即陽氣亢極而成火耳?！庇址Q:“陽雖人身正氣，既郁則為邪矣?！币虼耍瑥牟±碇邪l(fā)現(xiàn)和認(rèn)識生理，從非其位的邪則變甚的機能亢進(jìn)的病理，去發(fā)現(xiàn)發(fā)掘其“當(dāng)其位則正”的正常生理功能，是辨證診斷的重要任務(wù)。

2.5 “以知內(nèi)藏”

認(rèn)識問題是為了解決問題?！耙灾獌?nèi)藏”是對診察結(jié)果“怎么看”的認(rèn)識判斷，最終是為解決問題。診察的“看什么”和判斷的“怎么看”，決定于治療目標(biāo)的選擇，決定于一門醫(yī)學(xué)的對象以及對其對象的觀點。中西醫(yī)學(xué)的區(qū)別就在于醫(yī)學(xué)對象及其基本觀點的區(qū)別。西方醫(yī)學(xué)是著意于研究疾病及其病因的認(rèn)識而采取相應(yīng)的防治行為，它使用的是疾病實體的病因病理病位的生物醫(yī)學(xué)模型，診察的是關(guān)于病因病理病位的信息，做出的是關(guān)于疾病分類學(xué)的診斷。中醫(yī)學(xué)重視活動的機體、有生命的人，“視其外應(yīng)”，診察的是反應(yīng)，即“機體受到體內(nèi)或體外的刺激而引起的相應(yīng)的活動”。任何反應(yīng)都是以生命功能活動為基礎(chǔ)發(fā)生的?！胺瞧湮粍t邪，當(dāng)其位則正;邪則變甚，正則微”。平則為正，亢則為邪，穩(wěn)乃健;通則為正，郁則為邪，通則順;和則為正，不和為邪，和為貴。中醫(yī)學(xué)的“邪實”是正虛的外在表現(xiàn)，“正虛”是邪實的內(nèi)部根據(jù)。因此，在上述一系列的診察、辨別后，中醫(yī)醫(yī)生“以知內(nèi)藏”，最終判斷出(或要判斷)的是臟腑功能狀態(tài)、生命體功能狀態(tài)、“神”的狀態(tài)，是根據(jù)“正虛邪實傳變”理論模型作出的關(guān)于證候分類學(xué)的診斷。

3 “視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”與辨證

“證”是什么?什么叫“辨證”?陸廣莘認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)“視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”的診斷是系列的辨證過程。根據(jù)此過程，“證”有診察對象的“證”，作為醫(yī)生感官診察所得的“證”，作為醫(yī)生思維判斷的“證”和作為中醫(yī)理論模型的“證”之分。

3.1 診察對象的“證”

診察對象的“證”，是“視其外應(yīng)”的對象，是中醫(yī)辨證的核心概念和邏輯起點。人體作為一個開放系統(tǒng)，與環(huán)境之間客觀地存在著相互作用，存在著物質(zhì)、能量、信息流不斷從環(huán)境輸入和向環(huán)境輸出。作為主體，醫(yī)生診察和觀測具體環(huán)境中的人(患者)，他所診察和觀測到的現(xiàn)象是健康和疾病轉(zhuǎn)化過程中的出入信息，也就是與環(huán)境相互作用過的、人體(患者)的出入信息，因而信息是“證”的本體。作為診察對象的“證”是客觀的，不因中西醫(yī)而有所區(qū)別。

3.2 作為醫(yī)生感官診察所得的“證”

作為醫(yī)生感官診察所得的“證”，是醫(yī)生診察得到的人體(患者)出入信息，是“視其外應(yīng)”的結(jié)果。醫(yī)生感官診察所得的“證”，隨中西醫(yī)學(xué)理論觀念的不同，看什么和怎么看就不一樣。所謂“無證可辨”的問題，實際是指“信息道”的診察手段不足，而不是對象“信息源”的證。在信息道這個環(huán)節(jié)上，中醫(yī)當(dāng)然不應(yīng)自囿于原來的望聞問切，應(yīng)當(dāng)積極利用現(xiàn)代先進(jìn)觀測手段。當(dāng)前的關(guān)鍵是中醫(yī)還沒有把現(xiàn)代觀測手段，按中醫(yī)理論觀念納入中醫(yī)認(rèn)識的價值體系，即不是無證可診，而是怎么看和為什么這樣看的問題還沒有來得及解決好。

3.3 作為醫(yī)生思維判斷的“證”

醫(yī)生診察“信息道”所得的證，有待醫(yī)生的思維進(jìn)一步加工，從理論上加以把握。在辨證論治方法論的指導(dǎo)下，醫(yī)生根據(jù)感官診察所得的“證”進(jìn)行證候分類學(xué)的診斷，這時醫(yī)生所獲得的“證”，即是醫(yī)生思維判斷的“證”。這個“證”是通過識別“標(biāo)本順逆”、“因發(fā)知受”、“知丑，知善”、“知病，知不病”、“以知內(nèi)藏”而得。

3.4 中醫(yī)理論模型的“證”

“辨證求本”，理論模型的“證”，是中醫(yī)學(xué)家們長期“視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”的實踐積累與理論思維的產(chǎn)物和認(rèn)知的結(jié)果，是關(guān)于醫(yī)學(xué)對象之“本”的認(rèn)知模型。理論模型的“證”是對長期臨床實踐進(jìn)行理論升華的結(jié)果。其形成后，在指導(dǎo)臨床實踐中不斷修正完善，以便更切實地反映醫(yī)學(xué)對象之“本”。中醫(yī)醫(yī)生首先診察體現(xiàn)醫(yī)學(xué)對象之“本”的診察對象的“證”，然后根據(jù)獲得的信息，以理論模型的“證”為理論指導(dǎo)進(jìn)行判斷，其次再以思維判斷的證”為依據(jù)，在治療理論指導(dǎo)下確定治療方案。思維判斷的“證”可能與理論模型的“證”不符。

“有諸內(nèi)者，必形諸外”(《丹溪心法·能合脈色可以萬全》)。陸廣莘認(rèn)為“視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”，是由表入里地從“視其外應(yīng)”的出入信息，去發(fā)現(xiàn)這個出入信息的中介——“內(nèi)藏”。“內(nèi)藏”是生命功能的載體與實現(xiàn)者，“養(yǎng)生治病必求于本”、“辨證求本”是中醫(yī)學(xué)對生命功能認(rèn)識的理論要求。長期以來，中醫(yī)學(xué)形成了關(guān)于“本”的理論模型?！耙暺渫鈶?yīng)，以知內(nèi)藏”，“謹(jǐn)守病機，各司其屬”，“粗工守形，上工守神”，“觀其脈證，知犯何逆”，都是從認(rèn)到識、從視到知、從診到斷的理論模型建構(gòu)。

［1］周海平.黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2008:461.