徐 宏 張占偉 劉秋燕 賓翌良

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院導(dǎo)管室，湖南 長(zhǎng)沙410007）

譫妄躁動(dòng)是一種特殊的意識(shí)障礙，是一處以興奮性增高為主的高級(jí)活動(dòng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。具體表現(xiàn)為四肢、頭部、軀干無意識(shí)的不自主動(dòng)作，伴有言語(yǔ)錯(cuò)亂，導(dǎo)致血壓、顱內(nèi)壓和心率的急劇波動(dòng)，增加了心臟衰竭和顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在行全腦血管造影中還可能導(dǎo)致意外拔管、撞傷、墜床、損壞醫(yī)療設(shè)施等意外事件的發(fā)生，是一個(gè)較棘手的問題。人工冬眠療法其中冬眠藥物主要作用于視丘下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有很好的鎮(zhèn)靜、止痛作用。自2007年月1月至2011年8月，我們對(duì)70例躁動(dòng)患者在行全腦血管造影術(shù)中應(yīng)用人工冬眠療法，并進(jìn)行相應(yīng)的臨床護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組70例躁動(dòng)患者，男49例，女21例；年齡18～78歲，平均46歲；CT顯示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血43例，顱內(nèi)血腫14例，腦室出血13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

按躁動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，輕度：意識(shí)模糊，答非所問，在強(qiáng)刺激下發(fā)生躁動(dòng)，如穿刺、吸痰，一旦刺激停止，躁動(dòng)即停止；中度：無刺激情況下即發(fā)生躁動(dòng)，表現(xiàn)為意識(shí)朦朧、嗜睡及胡言亂語(yǔ)、四肢不自主地亂動(dòng)，拒抗檢查；重度：意識(shí)模糊，高聲喊叫，極度不安，軀干或四肢不停地?cái)[動(dòng)和掙扎，常需使用地西泮等鎮(zhèn)靜劑或物理方法制動(dòng)。本組輕度躁動(dòng)21例（占30%），中度躁動(dòng)34例（占49%）重度躁動(dòng)例15（占21%）。

1.3 治療方法

患者平臥導(dǎo)管床上，2%利多卡因局麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管，然后用5F的造影管進(jìn)行全腦血管造影術(shù)。術(shù)前予以鹽酸哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg溶于5%葡萄糖注射液50ml，使用微量泵以4～10mL/h持續(xù)泵入。如患者躁動(dòng)不安無法急診手術(shù)可快速鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，先直接推注已稀釋好的冬眠合劑2～5mL，再持續(xù)泵入維持劑量。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)、語(yǔ)言、面部表情、眼球活動(dòng)及肢體活動(dòng)情況，調(diào)整泵入速度，并判斷鎮(zhèn)靜效果。用藥以少量多次為原則，盡量避免一次大量注射，以免發(fā)生血壓下降及對(duì)呼吸、循環(huán)的不良影響。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①用藥后病情穩(wěn)定，患者處于安靜入睡狀態(tài)，呼吸、心率、血壓平穩(wěn)，瞳孔大小正常；穿刺股動(dòng)脈時(shí)患者下肢不掙扎、基本不動(dòng)或稍動(dòng)，但勸告患者后停止；從導(dǎo)管注射對(duì)比劑時(shí)頭部基本能保持不動(dòng)（注入對(duì)比劑時(shí)頭部有一過性發(fā)熱感），能避免造成頭部血管影像的偽影即可。②Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)：1級(jí)：患者焦慮，躁動(dòng)不安；2級(jí)：患者合作，清醒安靜；3級(jí)：患者僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí) ：患者人睡，輕扣眉間反應(yīng)敏捷；5級(jí)：患者人睡，輕扣眉間，反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：患者呈深睡或麻醉狀態(tài)[2]。

2 結(jié) 果

按照特殊Ramsay運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)值評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度。本組70例患者都達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，順利的完成了全腦血管造影術(shù)，且DSA影像清晰。其中有9例患者達(dá)到4級(jí)、54例患者達(dá)到5級(jí)、7例患者達(dá)到6級(jí)。由于早期對(duì)藥物速度控制不佳，有5例出現(xiàn)短暫血壓下降低于90/60mmHg，2例出現(xiàn)舌根后墜通氣受限，通過減小藥物劑量、使用血管活性藥物及放置口咽通氣管改善通氣等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前評(píng)估患者基本情況并分析躁動(dòng)原因

首先詳細(xì)詢問病史和體格檢查，排除尿潴留、體位不適、呼吸道不暢（血、痰、異物堵塞氣道）缺氧、血容量不足休克等其他原因。術(shù)前觀察并評(píng)估患者躁動(dòng)的原因、躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間、程度以及意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況。注意區(qū)別非顱腦損傷所致的躁動(dòng)，如尿潴留、體位不適以及高熱休克、缺氧或頭痛所致的躁動(dòng)[3]。觀察呼吸道是否通暢，有無痰液阻塞引起缺氧，有無膀胱過度充盈、大便干結(jié)引起強(qiáng)烈的排便反射，臥位是否不適以及疼痛等其他原因，作好相應(yīng)的處理。術(shù)前保留導(dǎo)尿，對(duì)呼吸道分泌物多且病情嚴(yán)重者，必要時(shí)應(yīng)先行氣管內(nèi)插管或氣管切開，以便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。

3.2 心理護(hù)理

患者進(jìn)入導(dǎo)管室后與家屬暫進(jìn)分離，對(duì)環(huán)境的陌生，對(duì)手術(shù)的恐懼，以及使用各種監(jiān)護(hù)儀器，經(jīng)常有儀器報(bào)警聲等不良刺激，都會(huì)對(duì)患者造成影響，增加其焦慮等不安情緒，使其更加躁動(dòng)不安。對(duì)于這類患者，應(yīng)用冬眠藥鎮(zhèn)靜劑可以維持患者的安全感和舒適感，有利于造影的順利進(jìn)行，因此術(shù)前應(yīng)向家屬宣教，并請(qǐng)家屬簽知情同意書以取得家屬的積極配合。

3.3 術(shù)前一般護(hù)理

平臥于導(dǎo)管床上，換穿手術(shù)衣褲、取假牙、按昏迷患者護(hù)理。專人守護(hù)，床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，上氧2～4升/分，每隔15min測(cè)定血壓1次，記出入水量，嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)變化。

3.4 加強(qiáng)防護(hù)確?；颊甙踩?/h3>

患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，導(dǎo)管床比較窄，因此對(duì)嚴(yán)重躁動(dòng)的患者，護(hù)士要守護(hù)在旁，床周圍設(shè)護(hù)欄防止墜床事件發(fā)生；手術(shù)間保持安靜、光線柔和，床單保持整潔、干燥、無異物，盡量避免增加對(duì)患者不良刺激；當(dāng)躁動(dòng)發(fā)作時(shí)，注意保護(hù)頭部，使用頭套，避免頭部振動(dòng)而加重病情；不強(qiáng)壓四肢，防止造成骨折；必要時(shí)輔助使用特殊的約束裝置，如約束帶、衣、褥等。

3.5 用藥后評(píng)估效果并保持有效鎮(zhèn)靜

早期足量的使用鎮(zhèn)靜藥物，取得最佳鎮(zhèn)靜效果，使患者能順利平穩(wěn)的度過躁動(dòng)階段。因腦損傷患者均有不同程度的意識(shí)障礙，可通過觀察患者反應(yīng)、說話、面部表情、眼睛動(dòng)作及肢體活動(dòng)情況以正確判斷鎮(zhèn)靜深度。用藥后如患者躁動(dòng)不安減輕，說話含糊或緩慢，面部表情明顯放松，眼瞼明顯下垂；呼吸幅度及呼吸頻率有所下降；醫(yī)務(wù)人員用正常的聲音呼喚患者姓名或行一般刺激時(shí)，如患者反應(yīng)淡漠、動(dòng)作緩慢等，說明患者已達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜的水平[4]。若患者不能說話，面無表情，大聲呼喚不能睜眼，用力搖晃、刺激患者無任何反應(yīng)，則說明鎮(zhèn)靜過深，應(yīng)減少冬眠合劑的用量。術(shù)前局部再加用2%的利多卡因麻醉防止患者因穿刺點(diǎn)疼痛而加重躁動(dòng)。在局麻過程中，如患者只有輕微的下肢抽動(dòng)或輕扣眉間而頭部不動(dòng)，證明冬眠藥的鎮(zhèn)靜效果較佳。

3.6 術(shù)中患者呼吸的監(jiān)測(cè)

冬眠合劑中度冷丁有抑制呼吸的作用，呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律規(guī)整，若患者呼吸頻率太慢或快慢不等且胸廓呼吸動(dòng)度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度，要減少藥物劑量。異丙嗪有抗組胺作用，可使呼吸道分泌物黏稠，且患者處于昏睡狀態(tài)，且因藥物作用肌肉松弛，患者易出現(xiàn)舌下墜、吞咽、咳嗽反射均較正常減弱[5]。因此術(shù)中要密切觀察呼吸、血氧飽和度、心率的變化，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，及時(shí)用負(fù)壓吸引器吸出口腔及氣道內(nèi)分泌物，防止誤吸而發(fā)生窒息，動(dòng)作要輕，由深到淺，一般 1次吸引不超過 15s，防止患者躁動(dòng)。吸痰前 1～2min開大氧流量（1～2L），吸痰后 1～2min調(diào)回原來的氧流量。準(zhǔn)備好氣管插管用物及急救用品。術(shù)中有一例患者出現(xiàn)氣道分泌物過多堵塞氣道，呼吸受阻，導(dǎo)致血氧飽和度降至45%，2例出現(xiàn)舌根后墜通氣受限，經(jīng)以上處理后患者安全度過手術(shù)。

3.7 術(shù)中血壓的監(jiān)測(cè)

由于冬眠合劑抗腎上腺素能的作用，最常見的不良反應(yīng)是低血壓，但躁動(dòng)均可引起反射性血壓升高，鎮(zhèn)靜后，原來被掩蓋的休克血壓就表現(xiàn)出來，因而在用藥之前一定要備好多巴胺等升壓藥，做好抗休克和氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸的準(zhǔn)備。術(shù)中要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的循環(huán)功能，在持續(xù)泵入的3 h內(nèi)，應(yīng)每l5 min測(cè)量血壓并觀察心率，待患者情況基本穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間，及時(shí)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度。本組5例在使用后出現(xiàn)低血壓，其中4例通過減小冬眠合劑的泵人劑量、加快補(bǔ)液速度后，血壓恢復(fù)正常；1例通過上述處理后血壓仍低，按醫(yī)囑使用多巴胺注射液微量泵持續(xù)泵人后，血壓維持正常，再根據(jù)血壓情況，調(diào)節(jié)多巴胺泵入速度并逐漸減量停藥。

3.8 術(shù)中瞳孔的觀察

腦出血患者使用了冬眠合劑后，患者的精神反應(yīng)弱，影響對(duì)患者神志的判斷，易掩蓋病情，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的瞳孔變化，對(duì)光反射由靈敏轉(zhuǎn)為遲鈍，或是對(duì)光反射消失、瞳孔大小有變化都提示病情變化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)配合醫(yī)生陪同患者進(jìn)行CT檢查。

4 討 論

人工冬眠療法中氯丙嗪和異丙嗪屬于吩噻類藥物，其鎮(zhèn)靜、催眠作用使大腦興奮性降低，并可加強(qiáng)鹽酸哌替叮的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，相對(duì)于丙泊酚、咪唑安定、芬太尼等靜脈復(fù)合麻醉劑具有操作簡(jiǎn)單、效果顯著、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，盡管它會(huì)給機(jī)體造成一定程度的不良反應(yīng)，但主要與藥物濃度的控制不佳有關(guān)。通過對(duì)本組70例躁動(dòng)患者在全腦血管造影術(shù)中應(yīng)用冬眠療法的觀察，我們體會(huì)到準(zhǔn)確的藥物注入速度的控制，詳盡的術(shù)前護(hù)理評(píng)估，術(shù)中生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及術(shù)后持續(xù)癥狀觀察等一套規(guī)范的?？谱o(hù)理規(guī)程是保證藥物的療效，使介入手術(shù)安全快速完成的關(guān)鍵。

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