于忠華 謝朝輝* 張振才 劉金鳳 王 薇 劉 晶 劉秀春 劉艷杰

（1 承德市中心醫(yī)院 ，河北 承德 067000；2 承德市腫瘤醫(yī)院，河北 承德 067000）

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。世界每年死于食管癌者約為20萬人。中國為食管癌高發(fā)國家，每年死于食管癌者約占中國惡性腫瘤死亡人數(shù)的 1/5，僅次于胃癌，為第二位。早期診斷和徹底治療，預后良好。中、晚期癌雖治療有效，但5年生存率約1/4[1]。 食管癌患者的手術(shù)治療結(jié)果并不是都相同的，治療目的也不盡相同。手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)藥是腫瘤治療的四大常規(guī)，現(xiàn)在提倡的整合治療就是這四種方法的合理搭配[2,3]。筆者自2007年1月開始采用“調(diào)強放射治療聯(lián)合周劑量紫杉醇治療食管癌”方法治療了60例食管癌患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者中，男33例，女27例；年齡最大者77歲，最小41歲，平均年齡54.6歲；均有組織學病理診斷，鱗狀細胞癌；髓質(zhì)型26例，潰瘍型15例，蕈傘型15例，腔內(nèi)型4例；病變＜5cm 9例，5～7cm 30例，＞7cm 21例；上胸段9例，中胸段36例，下胸段15例；KPS評分≥70；無手術(shù)適應證或拒絕手術(shù)；食管病灶長度≤10cm；無遠處轉(zhuǎn)移及嚴重疾患。既往無放化療病史；無鎖骨上淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，無聲帶麻痹，無穿孔征象；能進半流質(zhì)以上飲食；血紅蛋白≥110g/L，白細胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L；無放、化療禁忌；患者知情同意，并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 放療方案

患者胸部CT掃描，勾畫靶區(qū)后給予常規(guī)分割I(lǐng)MRT計劃：靶區(qū)95%PTV體積劑量為66Gy/33Fx，99%PTV體積劑量為62.7Gy/33Fx；雙肺V20≤25%；心臟平均劑量Dmean≤30Gy；脊髓最大劑量Dmax＜45Gy。參考激光標記點，人工圖像融合，勾畫腫瘤靶區(qū)GTV、PTV，正常組織如肺、心臟、脊髓等重要器官。評價指標包括根據(jù)不同時期的CT所勾畫的靶區(qū)和正常組織的體積；95%等劑量線包括GTV體積百分比，95%等劑量線包括PTV體積百分比，適形指數(shù)（CI）的計算，肺V20、肺V25、肺V30、全肺平均劑量、心臟平均劑量Dmean，脊髓最大劑量Dmax。IMRT計劃共制作5個，分別為4野，5野，7野，9野，11野。所有醫(yī)學統(tǒng)計使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，在95%可信區(qū)間范圍內(nèi)進行統(tǒng)計分析，取顯著性水平為0.05。

1.2.2 化療方案

放化療同步組在放療開始后第一天用紫杉醇60mg加入生理鹽水250mL靜肪滴注3h，一周后繼續(xù)應用，以此類推，連用6周，紫杉醇注射前12h及6h口服地塞米松10mg。1h前肌內(nèi)注射鹽酸苯海拉明40mg和靜脈推注甲氰咪呱300mg預處理。同時加用格拉司瓊止吐等治療。

1.2.3 輔助治療

治療中患者常規(guī)口服升白細胞藥物，白細胞3.0×109/L以下，即用粒細胞集落刺激因子升白細胞治療，白細胞升至4.0×109/L以上后再開始放化療。出現(xiàn)肝功能損害癥狀，口服保肝藥物或者靜脈給藥；出現(xiàn)腎功能損害，靜脈給予改善腎臟微循環(huán)藥物。放療劑量和化療藥物盡可能正常使用。

1.3 療效及副反應評價標準

放療結(jié)束后1個月進行近期療效評價，依照WHO（1981年）客觀實體瘤療效評價標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NS）、進展（PD），有效（CR+PR）。參照RTOG標準評價急性反應，EORTG標準評價晚期反應。

1.4 統(tǒng)計方法與治療情況

所有病例均隨訪2年以上，隨訪率為100%，生存期從放療開始時間計算，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行kaplan-Meier生存分析和Logrank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

60例患者全部完成治療計劃，食管病灶完全緩解（CR）為46.6%，部分緩解（PR）為36.6%，無變化和進展（NC、PD）16.6%，總有效率（CR+PR）為83.3%。

2.2 生存情況

一年生存率為86.6%，二年生存率為68.3%。

2.3 不良反應

無明顯肝、腎功能損害，無因毒副反應而終止治療者；I型變態(tài)過敏反應發(fā)生率10%；放射性肺炎Ⅰ+Ⅱ級分別為20%，Ⅲ級以上分別為5%；放射性食管炎Ⅰ+Ⅱ級為58.3%，Ⅲ級以上為21.6%；骨髓抑制Ⅰ+Ⅱ級為43.3%，Ⅲ級以上為21.6%。

2.4 晚期并發(fā)癥

患者放化療后出現(xiàn)穿孔造成出血和食管氣管瘺的發(fā)生率為5%, 放置支架后癥狀緩解。

3 討 論

食管癌的放療以常規(guī)照射為主，其放射治療效果一直不能令人滿意，5年生存率近30年來未見提高，主要原因是局部未控或復發(fā)[4]。十幾年來，食管癌放射治療在照射技術(shù)、分割方式和多學科綜合治療方面取得很大進步，調(diào)強放射治療（IMRT）是當今世界上最先進的放療技術(shù)，以先進的治療計劃系統(tǒng)和加速器設備為基礎，具有靶區(qū)的高劑量區(qū)三維適形，周圍危及器官受量少等優(yōu)點，能有效提高腫瘤的局部控制率，減少正常組織的并發(fā)癥，改善患者療后的生存質(zhì)量。調(diào)強放療作為新興技術(shù)，具有精確定位、精確計劃、精確治療的優(yōu)點，改善了腫瘤靶區(qū)的劑量分布，減少靶區(qū)周圍正常器官和組織的照射劑量，為食管癌治療提供了新的研究方向[5,6]。

紫杉醇是一種周期特異性的廣譜抗癌藥，主要通過與微管亞單位β（1∶1）可逆或不可逆的結(jié)合，產(chǎn)生異常多倍體細胞，致細胞凋亡，并有抗血管生成作用，臨床前相關(guān)研究表明其放射治療增敏機制復雜，并非單一的G2+M期阻滯機制，還可通過誘導凋亡，促進乏氧細胞再氧合，抑制腫瘤細胞再增值[7]。一般認為紫杉醇放射增敏濃度為10～-100nmol/L，紫杉醇與腫瘤細胞作用12～-24h后，延遲放射治療的增敏比加大，因此，延長低濃度紫杉醇的持續(xù)作用時間，同樣能達到治療目的而減少治療相關(guān)的毒副反應。由于單純手術(shù)切除的長期生存率較低，因此目前食管癌往往采用多學科綜合治療。目前，能夠達到足夠劑量的聯(lián)合放化療的隨機試驗是Herskovic等報道的食管癌病人患者接受4程紫杉醇+5-FU化療，化療第一天開始放療，2Gy/d，共50Gy；對照組單獨放療，總量64Gy。聯(lián)合放化療比單獨放療無論是中位生存期（14個月∶9個月）還是5年存活率（27% ∶0%）都有明顯優(yōu)勢。8年存活率為22%（所有病人患者至少隨訪5年）。作為主要的失敗模式，放化療組局部失敗（局部殘留或復發(fā)）亦比較低（47%∶65%）。INT 0123緊隨展開實驗，入組病人患者218人，85%鱗癌，15%腺癌，兩組病人患者用同樣的化療，但是兩組的放療劑量分別為50.4Gy和64.8Gy，結(jié)果顯示兩組的中位生存期（13個月∶18.1個月），2年生存率（31%∶40%），局部殘留或局部失敗都沒有明顯差異，分析表明，聯(lián)合放化療與單純放療相比，明顯降低3年死亡率病死率和使腫瘤降期[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)調(diào)強放療加以周劑量紫杉醇為主的化療同期進行能提高完全緩解率，并有提高遠期生存率的可能，其毒副反應雖有增加但絕大多數(shù)能耐受，可作為中、晚期食管癌治療的首選方法之一，對于指導食管癌的放療、化療、疾病發(fā)展規(guī)律、預后判斷和綜合治療提供理論參考依據(jù)，具有重要的意義。

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