李永蓮

（云南省大理州人民醫(yī)院燒傷整形外科，云南 大理 671000）

急性有機(jī)磷中毒可分為輕度中毒、中度中毒、重度中毒、輕度中毒以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活為70%～50%。輕度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活為50%～30%。重度中毒除M、N樣癥狀加重外，合并肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下，其中以重度中毒病情最為兇險(xiǎn)，如未早期足量，聯(lián)合重復(fù)使用膽堿酯酶復(fù)活劑，抗膽堿藥，可威脅生命。因此，在臨床工作中，應(yīng)針對(duì)急性有機(jī)磷中毒的特點(diǎn)。采用相應(yīng)護(hù)理措施，可以收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組30例，女18例、男12例，年齡最大67歲，最好13歲，平均年齡40歲，其中農(nóng)民28人，學(xué)生2人。重度有2例，中度中毒4例，輕度中毒24例。均符合急性有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組有機(jī)磷中毒均為有機(jī)磷殺蟲劑所引起的，其中樂果15例，乙酰甲胺磷1例，甲胺磷4例，敵百蟲5例。4例經(jīng)口服中毒，26例經(jīng)皮膚吸收中毒。

2 護(hù)理措施

2.1 保持呼吸道通暢，接觸患者的第一時(shí)間，擺好體位，立即清除口腔嘔吐物和分泌物，氣道插管，呼吸機(jī)交流加壓吸氧，及時(shí)清除口腔嘔吐物和氣道分泌物，氣管插管，呼吸機(jī)交流加壓吸氧，及時(shí)清除氣管道分泌物，嚴(yán)密觀察呼吸頻率，氣管插管定時(shí)充氣放氣。

2.2 對(duì)頻繁發(fā)生抽搐得患者清理呼吸道的同時(shí)立即用留置針，醫(yī)用三通管，開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給對(duì)癥處理，抽搐次數(shù)明顯減少。若在10～20min內(nèi)抽搐未得到控制，可用硫噴妥納0.5g用0.9%NS以5mL稀釋后入壺或加快點(diǎn)滴速度，待強(qiáng)烈抽搐得到緩解或陣攣次數(shù)減緩時(shí)，可控制低速，維持或根據(jù)情況醫(yī)囑停用硫噴妥納，通道保留備用。

2.3 徹底清理毒物，用37℃左右清水1萬～3萬mL反復(fù)洗胃，清除胃內(nèi)毒物，拔除胃管前，用無菌換藥碗配制甘露醇250mL加活性碳50g經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，拔除胃管，通過吸附腸道排泄，減少毒物吸收，氣管插管，待患者呼吸道通暢后行上述治療措施。

2.4 多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。預(yù)防并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化，允許家人看護(hù)，心理安慰。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理，由于患者意識(shí)不清，定時(shí)2h翻身，保持床鋪平整干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生，早晚口腔護(hù)理，保持口腔清潔，濕化氣道，保留導(dǎo)尿，保持尿管通暢，定時(shí)給予鼻飼飲食。

2.6 使用藥物的觀察

本組病例采用抗膽堿藥阿托品，膽堿，酯酶復(fù)活劑碘解磷定。阿托品用量可超過常規(guī)劑量，直到患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化即患者出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快。我們在護(hù)理過程中，應(yīng)認(rèn)真觀察患者有無以上癥狀，為阿托品用量提供依據(jù)。碘解磷定應(yīng)用后可能出現(xiàn)短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、面亞升高等，臨床工作中應(yīng)注意觀察。

2.7 心理護(hù)理

患者入院神志不清，經(jīng)守?fù)尵戎委熀螅裰厩宄?，往往存在恐懼緊張的心理。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情、態(tài)度和藹，對(duì)患者和家屬講解有關(guān)有機(jī)磷中毒的預(yù)防知識(shí)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，尤其注意與患者的溝通交流，讓患者感到關(guān)心和重視。

2.8 出院指導(dǎo)

加強(qiáng)農(nóng)藥管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家頒發(fā)的有關(guān)規(guī)定，運(yùn)輸、使用和包裝工作，做好農(nóng)藥管理。禁止與食物同放，所有容器都要有明確的警告標(biāo)志。一切包裝袋、瓶、桶均不準(zhǔn)作其他用途。日常生活中要防止誤食，蔬菜、瓜果、糧食不能使用劇毒或吸性農(nóng)藥，應(yīng)用其他農(nóng)藥也應(yīng)在上市前3周完成。嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯類化合物，其具有殺蟲效率高，使用成本低，對(duì)植物毒害小等諸多優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)人畜具有一定的毒性，因此，在生產(chǎn)和使用過程中，如不注意防護(hù)，可引起中毒，急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒是臨床常見的急性中毒，且病死率很高，中毒24h內(nèi)死亡者多由于中樞性呼吸衰竭所至，而中毒24h以后死亡者多由于呼吸肌麻痹致周圍呼吸衰竭所至[1-3]。其發(fā)病機(jī)制是有機(jī)磷化合物中毒引起肌終板區(qū)持續(xù)去級(jí)化，使突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙所至。因此，嚴(yán)格執(zhí)行國家頒發(fā)的有關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)農(nóng)藥管理，防止有機(jī)磷中毒是十分必要的。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[2]李振東.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[3]赫鴻昌,李征途.急性有機(jī)磷中毒致呼吸肌麻痹22例搶救體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2005,4(3):55.