田野，譚洪文，吳漫，楊永曜，況立洪，劉啟方，唐峰

心包穿刺置管引流治療大量心包積液的療效分析

田野，譚洪文，吳漫，楊永曜，況立洪，劉啟方，唐峰

1 資料與方法

2005-09至2010-08我院共行心包穿刺術(shù)90例，其中男54例，女36例，年齡17～81歲，平均45歲，其中結(jié)核性心包炎39例，腫瘤性心包積液26例，結(jié)締組織疾病8例，心臟介入手術(shù)至心包填塞5例，外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心包滲液共12例，全部患者均經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為中大量心包積液。將上述患者隨機(jī)分為直接置管引流組(55例)，單純穿刺抽液組(35例)。直接置管引流組術(shù)前半坐位心臟B超定位了解心包積液量，進(jìn)針徑路及其與毗鄰組織的關(guān)系，如心臟舒張期右心室前壁或心尖部液性暗區(qū)＞10 mm可容穿刺針進(jìn)入時(shí)，術(shù)中患者取相同體位，取B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局麻生效后，穿刺針帶負(fù)壓逐層進(jìn)入心包腔，抽出積液時(shí)停止進(jìn)針，壓低針柄使其與胸壁成30°送入J形導(dǎo)引鋼絲入心包長(zhǎng)度大于30 cm，用擴(kuò)皮器擴(kuò)張皮膚及皮下組織，順導(dǎo)引鋼絲送入中心靜脈導(dǎo)管，深度約15～20 cm，固定導(dǎo)管，消毒敷料覆蓋。單純穿刺抽液組:采用心尖部穿刺點(diǎn)，患者取半臥位，B超定位處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)鋪敷，局麻生效后，用普通胸腔穿刺針帶負(fù)壓進(jìn)入心包腔，見積液后停止進(jìn)針，緩慢抽吸心包積液。觀察指標(biāo):心電監(jiān)護(hù)明確有無心律失常及損傷性ST段抬高，觀察心包填塞癥狀、胸悶、氣促、心悸緩解程度，心臟彩超掌握積液吸收情況。

2 結(jié)果

直接穿刺抽液組:術(shù)者操作時(shí)間(40±8.5)分鐘，心包積液吸收時(shí)間平均為(11±3.2)天;7例發(fā)生心肌損傷，8例出現(xiàn)室性早搏，3例因抽液速度偏快出現(xiàn)心悸、氣短、血壓下降;單純置管引流組:術(shù)者操作平均時(shí)間(25±5.5)分鐘，1例發(fā)生心肌損傷，1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，1例于抽液過程中出現(xiàn)心悸、氣短、血壓下降癥狀，心包積液吸收時(shí)間(6.5±3.2)天;置管引流組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于直接穿刺抽液組。90例患者心包穿刺術(shù)均成功，無氣胸，感染、死亡等并發(fā)證。

3 討論

傳統(tǒng)心包穿刺抽液可以在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的癥狀，但復(fù)發(fā)快，尤其是腫瘤性心包積液的量往往增長(zhǎng)迅速，需要反復(fù)穿刺抽液，抽液時(shí)間明顯長(zhǎng)于置管引流組，增加術(shù)者的工作量和疲勞感;隨著積液量的減少針尖逐漸靠近心肌可能切割損傷心肌或冠狀動(dòng)脈，甚至危及生命;直接抽液時(shí)抽取速度相對(duì)快，使心腔擴(kuò)張，短時(shí)間內(nèi)回心血量增加，可致急性肺水腫的發(fā)生。

本文用置管引流心包積液有以下優(yōu)點(diǎn):①中心靜脈導(dǎo)管柔軟有彈性，對(duì)心肌損傷小，明顯減少反復(fù)穿刺所增加的相應(yīng)穿刺風(fēng)險(xiǎn);②心包引流的平均時(shí)間為(6±3.5)天。較穿刺抽液組(11±3.2)天明顯縮短;③術(shù)者的工作量明顯減少，每天只需打開引流夾放出積液300 m l～600 ml即可，也便于在心包內(nèi)注射藥物，也減少了反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦。

心包置管引流術(shù)中應(yīng)注意以下方面:①J形鋼絲要能無明顯阻力送入心包內(nèi)30 cm以上，且輕柔抽送鋼絲時(shí)不應(yīng)有室性心律失常的發(fā)生;②如抽出的積液為血性，要及時(shí)判斷是否為穿刺針刺入心腔內(nèi)，可將血性液體注入小容器中，或紗布上，觀察其是否凝固，如凝固則說明刺入心腔內(nèi)，要及時(shí)退出穿刺針觀察;③首次引流量100 m l～200 m l為宜，以后每天間斷緩慢引流400 m l～600 ml，避免引流量過多、過快，而誘發(fā)急性左心衰，甚至心跳驟停;④導(dǎo)管引流不暢時(shí)，可帶負(fù)壓適當(dāng)調(diào)節(jié)引流管深度，但應(yīng)注意無菌操作原則，必要時(shí)用生理鹽水沖管或直接用導(dǎo)絲疏通管道。

(編輯:汪碧蓉)

550002 貴州省貴陽市，貴州省人民醫(yī)院 心內(nèi)科

田野 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心律失常診療工作 Email:beijing19491130@sina.com 通訊作者:田野

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