劉梅林，梁文奕

高敏C-反應(yīng)蛋白在冠心病患者診治中的臨床意義

劉梅林，梁文奕

高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，常作為炎癥相關(guān)疾病的檢測(cè)指標(biāo)。冠心病存在慢性炎癥過程，檢測(cè)hs-CRP有助于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈事件、評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度和觀察演變情況，對(duì)冠心病患者的臨床危險(xiǎn)分層有重要參考價(jià)值。

高敏C-反應(yīng)蛋白;冠心病

炎癥標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白(CRP)是肝細(xì)胞在白介素-6及白介素-1、糖皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物(如CS)等的協(xié)同作用下產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。此外，腎臟可分泌CRP，CRP也能在血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞等誘導(dǎo)、表達(dá)、合成。CRP升高可反映體內(nèi)炎癥處于活動(dòng)期，水平高低與炎癥程度有密切相關(guān)性。高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是通過使用抗CRP抗體的酶或熒光標(biāo)記技術(shù)的乳膠增強(qiáng)方法，使靈敏度大大提高，可檢測(cè)濃度低達(dá)0.15 mg/L的hs-CRP，給冠心病的診斷和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)帶來幫助。國(guó)際上通用的Reynold Score將hs-CRP納入其中。hs-CRP對(duì)冠心病患者的臨床危險(xiǎn)分層有重要參考價(jià)值。

1 指南對(duì)高敏C-反應(yīng)蛋白的評(píng)價(jià)

2004年，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)根據(jù)大量的前瞻性研究結(jié)果發(fā)布的指南，提出了hs-CRP測(cè)定在冠心病診斷和未來事件預(yù)警的切點(diǎn)，即相對(duì)危險(xiǎn)水平為hs-CRP＜1 mg/L為低度、1～3mg/L為中度、＞3mg/L為高度。hs-CRP明顯升高的患者未來6個(gè)月內(nèi)心血管事件的發(fā)病率、死亡率顯著增高，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更大。［1］

2007年歐洲協(xié)會(huì)聯(lián)合指南(JES)提出:將hs-CRP等危險(xiǎn)因素作為評(píng)估和預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)為時(shí)尚早，但提出了評(píng)估這些危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn)，包括:對(duì)相關(guān)心血管事件的適用性;對(duì)短、中、長(zhǎng)期隨訪研究的評(píng)估能力;標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法;與其他危險(xiǎn)因素的相關(guān)程度等。此外，hs-CRP水平易受其他未知因素影響，因果關(guān)系混亂［2］。

2009年美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)(NACB)的臨床使用指南提出在各種用于評(píng)估心血管疾病的炎性標(biāo)志物中，hs-CRP是最適于臨床應(yīng)用的檢測(cè)指標(biāo)(推薦等級(jí):Ⅰ，證據(jù)等級(jí):A)，但是hs-CRP能否用作心血管疾病一級(jí)預(yù)防的監(jiān)測(cè)指標(biāo)尚無充足證據(jù)(推薦等級(jí):Ⅲ，證據(jù)等級(jí):C)。同時(shí)還提出了基于hs-CRP的危險(xiǎn)分級(jí):即hs-CRP＜1 mg/L為低風(fēng)險(xiǎn)組、1～3 mg/L為中度風(fēng)險(xiǎn)組、＞3 mg/L為高度風(fēng)險(xiǎn)組、＞10 mg/L為極高風(fēng)險(xiǎn)組(推薦等級(jí):Ⅱa，證據(jù)等級(jí):A)。在排除炎癥和急性損傷的情況下，建議高風(fēng)險(xiǎn)組至少兩周后復(fù)查hs-CRP。極高風(fēng)險(xiǎn)組的hs-CRP水平往往預(yù)示心血管疾病的危險(xiǎn)(推薦等級(jí):Ⅱa，證據(jù)等級(jí):A)，對(duì)于10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%～20%的人群，當(dāng)不確定是否需要使用他汀類或阿司匹林等進(jìn)行預(yù)防性治療時(shí)，可以參考hs-CRP的值進(jìn)一步做危險(xiǎn)分級(jí)［3］。2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南建議，對(duì)年齡＞60歲且冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞10%的女性，排除急性感染等情況，若hs-CRP＞2mg/L則需服用他汀類藥物進(jìn)行預(yù)防性治療［4］。

美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACPM)及美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)均提出應(yīng)對(duì)10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%～20%的人群進(jìn)行hs-CRP的監(jiān)測(cè)［5，6］。但是，對(duì)于心血管病危險(xiǎn)評(píng)分，ACPM 推薦使用 Framingham Risk Score(FRS)，并不包括hs-CRP［7］。2010年ACCF/AHA指南推薦的心血管病危險(xiǎn)評(píng)分表，Reynolds評(píng)分中包括了 hs-CRP［8］。在JUPITER試驗(yàn)中，研究者將CRP作為納入評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2011年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)的NSTE-ACS管理指南提出肌鈣蛋白是急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)分層的最重要生物標(biāo)志物，同時(shí)hs-CRP和腦鈉素也大大提高了疾病預(yù)測(cè)的效能。有充分證據(jù)證明肌鈣蛋白陰性的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者h(yuǎn)s-CRP升高(＞10 mg/L)可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期(6月 ～4年)死亡率［8］。

2 高敏C-反應(yīng)蛋白對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

急性冠狀動(dòng)脈綜合征:hs-CRP及肌鈣蛋白T/肌鈣蛋白I、腦鈉素是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的生物標(biāo)志物。對(duì)于CRP能否用于預(yù)測(cè)不穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)論各異［9］。有研究認(rèn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡率與CRP水平獨(dú)立相關(guān)，CRP的水平越高提示急性心肌梗死的面積越大、患者預(yù)后較差［10］。另有研究顯示慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的hs-CRP水平與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)［11］，可反映斑塊的炎性活動(dòng)情況，預(yù)測(cè)斑塊破裂的危險(xiǎn)［12］。hs-CRP在心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者中顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者和正常人，其中，心肌梗死患者h(yuǎn)s-CRP水平最高。hs-CRP水平升高越明顯，表明血管損傷越嚴(yán)重。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hs-CRP有利于觀察冠心病的嚴(yán)重程度和演變情況，及早預(yù)測(cè)可能發(fā)生的急性冠狀動(dòng)脈事件。

hs-CRP與介入及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):hs-CRP在支架置入術(shù)后常有明顯的變化。研究顯示，穩(wěn)定性冠心病者置入冠狀動(dòng)脈支架6 h后CRP即增加，48 h達(dá)高峰，而后平穩(wěn)下降［13］。穩(wěn)定性心絞痛患者在置入冠狀動(dòng)脈支架72h后測(cè)定CRP水平，并連續(xù)1年的進(jìn)行隨訪，CRP＞5 mg/L較CRP＜5 mg/L的患者存活率顯著降低。支架置入后再狹窄可能與慢性炎癥有關(guān)，hs-CRP水平有助于預(yù)測(cè)再狹窄［14］。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的冠心病患者通常在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)CRP增高，無并發(fā)癥時(shí)應(yīng)在3天以后開始下降至正常。對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后hs-CRP持續(xù)增高者如能排除感染因素，也可作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后危險(xiǎn)的指標(biāo)。

猝死及心律失常:hs-CRP水平顯著升高與冠心病患者的猝死有相關(guān)性，hs-CRP與易損斑塊相關(guān)［15］。心臟驟停多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞導(dǎo)致的急性心肌缺血，造成局部電紊亂，引起短暫而嚴(yán)重的心律失常(尤其是心室顫動(dòng))。此外，hs-CRP與心率變異性密切相關(guān)［16］，提示炎癥和自發(fā)的心電功能障礙相關(guān)。有證據(jù)表明炎癥參與了心律失常的發(fā)病過程，是導(dǎo)致心律失常的重要發(fā)病機(jī)制［17］。hs-CRP的水平可能有助于預(yù)測(cè)心律失常，抗炎措施可能對(duì)嚴(yán)重心律失常的治療有益。

總之，hs-CRP對(duì)冠心病診斷有其特定的臨床意義，其預(yù)測(cè)價(jià)值能否等同于或超過傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素尚無定論。相對(duì)于其他指標(biāo)，hs-CRP優(yōu)勢(shì)在于價(jià)廉、檢測(cè)簡(jiǎn)便易行。在臨床工作中，可結(jié)合hs-CRP及肌鈣蛋白水平進(jìn)行綜合評(píng)估，甚至可作為患者短期/遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo);對(duì)于肌鈣蛋白陰性患者，hs-cRP測(cè)定的價(jià)值更大。多種炎癥性疾病、腫瘤及代謝性疾病中都有可能hs-CRP升高，缺乏特異性。因此，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)hs-CRP的臨床意義。建議將hs-CRP與臨床及其他檢測(cè)指標(biāo)結(jié)合，進(jìn)行綜合評(píng)估，以提高冠心病事件預(yù)測(cè)價(jià)值。

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(編輯:王寶茹)

100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院 老年科

劉梅林 主任醫(yī)師 教授 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事動(dòng)脈粥樣硬化及相關(guān)疾病的研究 Email:meilinliu@hotmail.com通訊作者:劉梅林

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10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.002

2012-03-16)

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