蔣雄京

高血壓(4)高血壓與冠心病(續(xù)3)

蔣雄京

流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，血壓水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)在病因?qū)W上有密切關(guān)系，兩者的相關(guān)呈連續(xù)性?？垢哐獕褐委熆山档凸谛牟★L(fēng)險(xiǎn)。高血壓及其血壓水平是影響冠心病事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是唯一的決定因素。需采用優(yōu)化的降壓治療方案，確立合適的血壓控制目標(biāo)，實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜合管理。

高血壓;冠心病

流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，血壓水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)在病因?qū)W上有密切關(guān)系。在一項(xiàng)前瞻性觀察研究中［1］，共納入全球41個(gè)人群約100萬(wàn)成人，平均隨訪(fǎng)12年，結(jié)果表明診室血壓水平與冠心病事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、對(duì)數(shù)線(xiàn)性的正相關(guān)。血壓范圍從115/75 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)到 185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)翻倍。包括中國(guó)13個(gè)人群的亞太隊(duì)列研究(APCSC)也證實(shí)診室血壓水平與冠心病事件密切相關(guān)，并且比西方人群的關(guān)系更強(qiáng)，亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg，發(fā)生致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加31%，而西方人群只增加21%［2］。近二十年來(lái)我國(guó)人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示［3，4］，冠心病事件的年發(fā)病率約為50/10萬(wàn)，而腦卒中的年發(fā)病率約為250/10萬(wàn)，前者僅為后者的1/5，在高血壓人群中心肌梗死/腦卒中發(fā)病比值約1∶8，而在西方高血壓人群約1∶1。近十年來(lái)，我國(guó)冠心病事件有上升趨勢(shì)，而腦卒中發(fā)病率逐漸下降，但兩者發(fā)病率的差異仍然非常明顯。這一現(xiàn)象表明，我國(guó)人群高血壓與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系顯然不如腦卒中［5］。

流行病學(xué)研究證實(shí)冠心病風(fēng)險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，那么抗高血壓治療可否降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)呢?據(jù)國(guó)際上大量隨機(jī)對(duì)照降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果，收縮壓每降低10～14 mmHg或/和舒張壓每降低5～6 mmHg，冠心病減少約1/6［6］。一項(xiàng)薈萃分析包括61個(gè)大樣本臨床試驗(yàn)表明，血壓每降低2 mmHg可使缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低7%［1］。我國(guó)4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析表明，收縮壓每降低 9 mmHg或/和舒張壓每降低4 mmHg，冠心病減少3%。因此，降低高血壓患者的血壓，使其達(dá)到目標(biāo)水平，可降低冠心病的危險(xiǎn)。對(duì)于抗高血壓治療，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵。國(guó)際降壓協(xié)作組(BPLTT)匯總分析了幾乎全部大型隨機(jī)降壓試驗(yàn)的結(jié)果［6］，總體上認(rèn)為常用的5大類(lèi)降壓藥如鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、噻嗪類(lèi)利尿劑和β-受體阻滯劑治療高血壓患者與安慰劑比較，均可降低腦卒中及冠心病事件，但不同降壓藥物對(duì)心腦血管事件的影響可能有差異。減少冠心病事件用ACEI可能有優(yōu)勢(shì);預(yù)防卒中和治療收縮期高血壓用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑較好;治療心力衰竭、降低尿蛋白、改善腎臟病預(yù)后ACEI/ARB較好;改善心功能則利尿劑較好;緩解心絞痛、心肌梗死后二級(jí)預(yù)防和控制心率β-受體阻滯劑較好。在降壓藥物選擇的策略上，由于聯(lián)合用藥的原則遵循選擇有協(xié)同互補(bǔ)作用的不同類(lèi)藥物，每一種藥物的劑量減少，藥物不良反應(yīng)和副作用也隨之減少，使降壓效果和順從性較單藥治療明顯提高，因此，目前臨床更注重優(yōu)化聯(lián)合治療。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓?jiǎn)嗡幹委熥疃嘀荒塬@得50%左右的有效率，而兩種或兩種以上聯(lián)合使用，則能夠獲得至少70%的有效率。

正確實(shí)施降壓達(dá)標(biāo)需要糾正一些不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)。首先，血壓并非降得越低越好。針對(duì)老年糖尿病或冠心病患者的降壓治療研究表明，舒張壓低于60 mmHg心血管事件會(huì)增加。因此，目標(biāo)血壓應(yīng)以患者能夠耐受，不出現(xiàn)靶器官灌注不足為原則。其次，血壓也并非降得越快越好。由于個(gè)體已習(xí)慣長(zhǎng)期高血壓，如快速降壓，可能導(dǎo)致明顯乏力、靶器官灌注不足甚至心血管意外。建議年輕、病程較短的高血壓患者，爭(zhēng)取二周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo);老年、慢性高血壓患者應(yīng)平穩(wěn)和緩降壓，一個(gè)月左右降壓達(dá)標(biāo);而對(duì)治療藥物耐受性差或伴心腦血管?chē)?yán)重病變或高齡患者，應(yīng)小劑量開(kāi)始緩慢降壓，達(dá)標(biāo)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)或適當(dāng)放寬目標(biāo)血壓［7］。

目前已知冠心病事件是多種心血管危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。高血壓及其血壓水平是影響冠心病事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是唯一的決定因素。80%～90%高血壓患者有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，必須在心血管風(fēng)險(xiǎn)理論指導(dǎo)下對(duì)個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，確定啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，采用優(yōu)化的降壓治療方案，確立合適的血壓控制目標(biāo)，實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜合管理［8，9］。對(duì)高血壓伴冠心病患者，降壓治療有其特殊性。高血壓致左心室射血時(shí)的阻力增加，導(dǎo)致左心室肥厚，心肌氧耗增加，伴冠心病時(shí)冠脈血供減少，故更易發(fā)生心肌缺血、梗死，且在急性心肌梗死后死亡危險(xiǎn)也更高。但冠脈血供的2/3來(lái)自舒張期，如果血壓過(guò)低，尤其是舒張壓過(guò)低，容易觸發(fā)冠心病事件。綜合現(xiàn)有的大量研究結(jié)果，建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平為＜130/80 mmHg，但血壓應(yīng)維持在110/60 mmHg以上。對(duì)于老年收縮期高血壓患者，降壓治療可能導(dǎo)致舒張壓過(guò)低(＜60 mmHg)。因此，對(duì)于這類(lèi)患者，臨床醫(yī)師必須仔細(xì)評(píng)估降壓治療可能導(dǎo)致的心肌缺血事件，警惕降壓過(guò)度。

伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療，β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，可抗心絞痛，降低血壓，降低病死率。如有禁忌證，可考慮用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(長(zhǎng)效、控釋或緩釋)，或非二氫吡啶類(lèi)制劑(如維拉帕米或地爾硫卓)。大多數(shù)研究(APSIS、TIBBS等)表明β受體阻滯劑更占優(yōu)勢(shì)，但也有研究(TIBET)發(fā)現(xiàn)在控制穩(wěn)定性心絞痛上兩者的療效相當(dāng)。β受體阻滯劑和二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑合用可增加抗心絞痛的療效，但和非二氫吡啶類(lèi)制劑合用，則有可能增加嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性。伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死高血壓的治療，β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑同樣適用，但合并明顯心功能不全者慎用。伴前壁心肌梗死或左心室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對(duì)于長(zhǎng)期的血壓控制，尤其伴容量過(guò)多的患者，往往有效。伴ST段抬高心肌梗死的高血壓治療與上述相似，但針對(duì)心肌梗死本身的治療更重要、更緊迫。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒(méi)有禁忌證的患者。急性期以后仍應(yīng)繼續(xù)口服β受體阻滯劑作為冠心病的二級(jí)預(yù)防。鈣通道阻滯劑一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證。

最近對(duì)既往的抗高血壓臨床試驗(yàn)進(jìn)一步匯總分析發(fā)現(xiàn)，在已發(fā)生冠心病事件的患者中，雖然經(jīng)過(guò)降壓、調(diào)脂及其他多重危險(xiǎn)因素的干預(yù)，患者的危險(xiǎn)分層并未發(fā)生根本改變，即患者的長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)法根本改善［10］。為改變這種局面，應(yīng)進(jìn)行更早期的有效干預(yù)，即對(duì)出現(xiàn)靶器官損害但未發(fā)生心血管并發(fā)癥的患者進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)治療，以避免或延緩此類(lèi)患者向不良預(yù)后發(fā)展。對(duì)血壓正常高值的人群，如果合并心血管危險(xiǎn)因素，有研究顯示降壓治療可以延緩高血壓的發(fā)生，但是否可以降低冠心病事件，還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循我國(guó)制定的高血壓和冠心病相關(guān)指南進(jìn)行臨床實(shí)踐［8，11］。當(dāng)面對(duì)個(gè)體病例時(shí)，特別是有復(fù)雜合并癥的患者，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況正確分析，制定對(duì)患者真正有益的、個(gè)體化的治療方案，避免機(jī)械地照搬指南。在臨床實(shí)踐中，推薦行24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)，全面了解血壓波動(dòng)，如有無(wú)晨起高血壓、血壓最高值與最低值等，據(jù)此進(jìn)行用藥調(diào)整。既要平穩(wěn)降壓，又要避免過(guò)快、過(guò)度降壓。

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(編輯:王寶茹)

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

蔣雄京 主任醫(yī)師 碩士 主要從事高血壓與外周血管病方面研究 Email:jxj103@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.003

2012-02-14)

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