周曉文 張 偉

山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，山東濟(jì)南 370100

嬰兒不典型結(jié)核性腦膜炎早期臨床表現(xiàn)不典型，易誤診誤治，現(xiàn)將5例嬰兒不典型結(jié)核性腦膜炎報道如下。

1 臨床資料

病例 1：男，7個月，因“間斷性發(fā)熱20 d，精神差 14 d，驚厥 1次”收入院。20 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，口服退熱劑可下降至正常，但3~4 h后易復(fù)升。14 d前出現(xiàn)精神差，反應(yīng)欠佳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院化驗?zāi)X脊液顯示：潘氏試驗（+），糖 1.5 mmol/L，氯化物 114 mmol/L，蛋白定量 1.41 g/L，細(xì)胞計數(shù)18×106/L，多核細(xì)胞0.69，單核細(xì)胞 0.51，診斷為“化膿性腦膜炎”，先后給予“頭孢曲松鈉、萬古霉素、美洛培南、氟康唑、甘露醇”等藥物治療14 d，療效欠佳。入院前1 d出現(xiàn)驚厥1次。無肺結(jié)核接觸史，出生后接種過卡介苗，家中無結(jié)核病史，家住農(nóng)村。查體：神志不清，精神反應(yīng)欠佳，呼吸略促。左上肢見卡疤，前囟張力高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫，右外耳道見少許黃色分泌物，頸部有抵抗感，布氏征、克氏征（-）。四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.43×109/L，N 56.3%、L 33%；血沉 55 mm/L；腦脊液常規(guī)：蛋白 2 102.3 mg/L，糖 0.8 mmol/L、氯化物 110 mmol/L。 細(xì)胞計數(shù) 0.006×109/l,多核細(xì)胞6，分葉核細(xì)胞0；腦脊液抗酸染色涂片未見細(xì)菌生長，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長；胸部正位片示雙肺紋理增多、紊亂、模糊，提示肺炎；PPD試驗陰性。頭顱CT：腦室系統(tǒng)擴(kuò)大以幕上腦室擴(kuò)大明顯，雙側(cè)側(cè)腦室前后角及顳角圓鈍，周圍腦白質(zhì)見對稱性斑片狀低密度影，邊緣欠清，診斷：腦積水。頭顱MRI：①腦膜炎并幕上梗阻性腦積水，②雙側(cè)乳突炎癥。入院后按化膿性腦膜炎治療1周，病情無好轉(zhuǎn)趨勢。患兒神志不清，右側(cè)面肌癱瘓表現(xiàn)，哭時口角向左側(cè)歪斜，鼻唇溝向左側(cè)歪斜，腦脊液結(jié)核PCR陽性，據(jù)患兒腦脊液糖、氯化物降低，蛋白升高，血沉增快，頭顱CT及頭顱MRI顯示腦積水，故診斷：結(jié)核性腦膜炎并腦積水，轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院治療。

病例 2：男，11個月，因“發(fā)熱 15 d，驚厥 7 d”入院，于外院診斷為“化膿性腦膜炎”，治療2周，曾靜點(diǎn)地塞米松、頭孢曲松鈉，無結(jié)核病接觸史，生后接種過卡介苗，家住農(nóng)村。入院查體：神志昏迷狀，面色蒼黃，呼吸平穩(wěn)。左上肢見卡疤，前囟平坦、緊張，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫，頸部有抵抗感，布氏征、克氏征（-），雙側(cè)巴氏征（+）。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 14.94×109/L，N 59%，L 30%；腦脊液常規(guī)：蛋白（+），糖 1.9 mmol/L，氯化物95 mmol/L，蛋白 1 573 mg/L，細(xì)胞計數(shù) 200×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，淋巴細(xì)胞0.18；腦脊液細(xì)菌涂片、抗酸染色涂片未查到細(xì)菌，培養(yǎng)無細(xì)菌生長；胸部正位片無異常；PPD試驗陰性；胸部CT示右肺上葉及段可見團(tuán)片狀實變影，逐向右側(cè)肺門，內(nèi)可見點(diǎn)狀高密度鈣化影，右側(cè)肺門影增濃，其內(nèi)見多個點(diǎn)狀鈣化影；頭顱CT示梗阻性腦積水，雙側(cè)基底節(jié)可見高密度鈣化影；腦脊液結(jié)核PCR陽性。診斷：結(jié)核性腦膜炎。家長因個人原因，要求放棄治療，自動出院。

病例 3：男，10個月，因“發(fā)熱 7 d，昏迷 3 d，抽搐 4次”收入院，7 d前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38~39℃，伴寒戰(zhàn)。入院前3 d突然抽搐，持續(xù)20 min，抽搐后言語不清，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“病毒性腦膜炎”，給予降顱壓、抗炎治療3 d，熱不退，間斷抽搐3次，意識障礙。無結(jié)核接觸史，家住農(nóng)村。入院查體：淺昏迷狀，左側(cè)上肢見卡疤，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔不等大 ，左D-4 mm，右D-3 mm，左側(cè)眼睛不閉合，口角向右側(cè)歪斜，左側(cè)鼻唇溝變淺，頸部抵抗感陽性，布氏征、克氏征（-），雙側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11.0×109/L，N 60%，L 40%；腦脊液常規(guī)：潘氏試驗（+），細(xì)胞計數(shù) 15×106/L，糖 1.4 mmol/L，氯化物 108 mmol/L，蛋白1.2 g/L；腦脊液涂片檢查、抗酸染色涂片未查到細(xì)菌；PPD試驗陰性；腦脊液結(jié)核PCR陽性；胸部CT示肺炎；頭顱CT示梗阻性腦積水。診斷：結(jié)核性腦膜炎，轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院治療。

病例4：女，12月，因“發(fā)熱、咳嗽5 d”入院，入院前 3月反復(fù)咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管肺炎”，曾用過激素、抗生素等藥物，無結(jié)核接觸史，生后接種過卡介苗，家住農(nóng)村。查體：神志不清，刺激后有反應(yīng)，呼吸平穩(wěn)，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸部有抵抗感，布氏征、克氏征（-），雙側(cè)巴氏征（+）。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 18.6×109/L，N 69%，L 31%；胸部CT示雙肺野見模糊片狀影及結(jié)節(jié)影，肺門影增濃，心緣模糊；腦脊液常規(guī)：蛋白（+），細(xì)胞計數(shù) 300×109/L，中性細(xì)胞 0.65，淋巴細(xì)胞 0.35，蛋白 2 353 mg/L，糖 1.7 mmol/L，氯化物 102 mmol/L；腦脊液抗酸染色、涂片檢菌未查到細(xì)菌；PPD試驗陰性；腦脊液結(jié)核PCR陽性。診斷：結(jié)核性腦膜炎，轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院治療。

病例5，男，7個月，因“發(fā)熱 5 d，抽搐 3次”入院，于入院前 4月因“肺炎”住院治療，胸片示右上肺大片狀模糊陰影，在當(dāng)?shù)刂委?0 d，肺部病變無改變，未再治療。入院前1月出現(xiàn)抽搐，當(dāng)?shù)夭檠}低，予補(bǔ)鈣后無抽搐發(fā)作，無結(jié)核接觸史，生后接種過卡介苗，家中無結(jié)核病人，家住農(nóng)村。查體：神志不清，面色蒼黃，球結(jié)膜水腫，左側(cè)上肢見卡疤，前囟飽滿，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，頸部有抵抗，布氏征（-），克氏征（-），雙側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：腦脊液常規(guī)：蛋白1 210 mg/L，糖1.5 mmol/L，氯化物109 mmol/L，細(xì)胞計數(shù) 200×109/L，多核 0.79，單核 0.21，；腦脊液抗酸染色、涂片檢菌未查到細(xì)菌，培養(yǎng)無細(xì)菌生長；PPD試驗陰性；腦脊液結(jié)核PCR陽性；胸部正位片：右肺上野大片狀模糊陰影；頭顱CT示梗阻性腦積水。診斷：結(jié)核性腦膜炎，因治療效果欠佳，家長放棄治療，自動出院。

2 討論

結(jié)核性腦膜炎是由于結(jié)核菌侵犯腦膜腦實質(zhì)所引起的炎癥，多見于5歲以下小兒,感染源主要是來自患有開放性肺結(jié)核的成人傳播以呼吸道為主，往往在初染結(jié)核后6個月~1年內(nèi)發(fā)病。早期癥狀不典型可表現(xiàn)為食欲差、逐漸消瘦睡熟后出汗多，長期不規(guī)則的低熱，診斷治療不及時病情會逐漸加重甚至出現(xiàn)高熱抽搐、昏迷甚至死亡。本病如未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，病死率達(dá)100%。

典型結(jié)腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：①嬰兒起病急，進(jìn)展較快，有時可以驚厥為第1癥狀。②早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。④同時合并腦結(jié)核瘤時，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。對于以上各種不典型情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。

嬰兒不典型結(jié)核性腦膜炎主要與患兒腦脊液改變不典型，腦脊液抗酸染色及培養(yǎng)陽性率低，無可靠結(jié)核接觸史，PPD及結(jié)核抗體陽性率低，頭顱CT或MR非特異性表現(xiàn)有關(guān)。因此，為避免誤診，早期確診，對于首次腦脊液檢查異常，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①反復(fù)詢問病史，尤其是結(jié)核接觸史，對其父母及密切接觸者進(jìn)行胸片及PPD檢查。②及時復(fù)查腰穿，動態(tài)觀察腦脊液的變化。雖然有報道[1]各期結(jié)腦病例的腦脊液異常率和細(xì)胞分類在統(tǒng)計學(xué)上無差異，提示腦脊液檢查并不能區(qū)分病程。但本組觀察提示在未給予正規(guī)抗結(jié)核治療前，隨病程發(fā)展，結(jié)腦腦脊液蛋白增高比較顯著，故臨床按病毒性腦炎或化膿性腦膜炎治療1周左右，應(yīng)及時復(fù)查腦脊液，不見好轉(zhuǎn)甚至惡化者應(yīng)考慮結(jié)腦。另外，有報道[2-3]腦脊液細(xì)胞數(shù)正常也不能輕易否定結(jié)腦的可能，因少數(shù)患兒雖細(xì)胞數(shù)正常，但糖和(或)氯化物降低，或蛋白增高，最后確診為結(jié)腦。腦脊液抗酸染色或培養(yǎng)找到結(jié)核桿菌是診斷結(jié)腦的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率很低，故不能因為腦脊液中未找到結(jié)核桿菌而放棄診斷，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行檢查。③頭顱CT或MR有腦室擴(kuò)大、腦積水等表現(xiàn)，或有其他非特異性改變而無合理解釋者也應(yīng)懷疑結(jié)腦，頭顱CT平掃往往不能了解腦基底池改變及腦實質(zhì)內(nèi)病灶的性質(zhì)，故必要時應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，或做頭顱MRI檢查。④PPD是診斷結(jié)核病的重要手段，PPD或結(jié)核抗體陽性者，特別是血和腦脊液結(jié)核抗體同時陽性者應(yīng)考慮結(jié)腦。但本組PPD和結(jié)核抗體陽性率較低，可能與試劑、激素應(yīng)用或病情有關(guān)。對PPD陰性的患兒，可加大PPD濃度復(fù)試，或待病情好轉(zhuǎn)后重做PPD試驗。

本組5例患兒均來自農(nóng)村，雖然接種過卡介苗，但不能排除結(jié)腦可能。因此，對不明原因發(fā)熱、頭痛、抽搐、精神萎糜的患兒，尤其是農(nóng)村或流動人口子女，要考慮結(jié)腦的可能，應(yīng)密切觀察病情變化，常規(guī)進(jìn)行PPD、結(jié)核抗體及胸片檢查，及時檢查腦脊液及頭顱CT以助結(jié)腦診斷。

[1]李俊.小兒結(jié)核性腦膜炎42例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26（9）：1434－1435.

[2]胡佳，張家堂，郎森陽，蒲傳強(qiáng).結(jié)核性腦膜炎167例腦脊液分析[J]，解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35（5）：580－583.

[3]易建，周瑜，梅元武.結(jié)核性腦膜炎腦脊液分析的臨床意義[J]，微循環(huán)學(xué)雜志，2009，19（3）：47－48.