倪 紅

江蘇省高郵市人民醫(yī)院，江蘇高郵 225600

高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其具有高發(fā)病率、高患病率和高致殘率[1]。發(fā)病率與血壓升高的程度有關(guān),多發(fā)生于50~60歲的病人。高血壓腦出血手術(shù)治療的目的在于清除血腫，解除腦受壓，終止病情進(jìn)一步惡化，以此挽救生命和爭(zhēng)取神經(jīng)功能的恢復(fù)。該文對(duì)80例高血壓腦出血患者進(jìn)行早期小骨窗開(kāi)顱治療后，根據(jù)患者的特點(diǎn)有針對(duì)性的開(kāi)展心理護(hù)理及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)工作，在患者的康復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥控制方面取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自該院高血壓腦出血患者80例，其中男45例,女35例，年齡36~75歲,平均55.5歲。患者均有高血壓病史。入院時(shí)，血壓均>140/90 mmHg。

1.2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)高血壓腦出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：入院時(shí)分級(jí):Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)8例。所有病例術(shù)前均行頭顱CT檢查，出血部位分為:基底節(jié)區(qū)35例，基底節(jié)混合型24例，丘腦11例，皮質(zhì)下10例。其中出血量在20~30 mL 15例，31~60 mL 60例，>60 mL 5例。

1.3 護(hù)理要點(diǎn)

1.3.1 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn) ①保持患者呼吸道及消化道的通暢。高血壓腦出血術(shù)后患者通常伴有意識(shí)障礙，避免患者發(fā)生腦缺氧及窒息死亡，應(yīng)使患者去枕平臥，頭向一側(cè)偏移，排除患者口腔異物，并保持護(hù)理道通暢。此外，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)每2 h翻身1次，定期進(jìn)行協(xié)助排痰處理。此外，加強(qiáng)對(duì)患者的飲食指導(dǎo)，保證清醒患者的飲水1000 mL以上，鼓勵(lì)患者多食粗纖維食物，并進(jìn)行腹部按摩，預(yù)防便秘的發(fā)生，預(yù)防因大便干燥，大便時(shí)顱內(nèi)壓升高，造成腦血管破裂再度出血。②加強(qiáng)引流管的護(hù)理。高血壓腦出血患者術(shù)后頭部需放置1個(gè)引流管，在臨床治療過(guò)程中，需保證引流管所接的無(wú)菌袋，每24 h更換一次，因此在對(duì)患者的翻身活動(dòng)中，避免牽拉、滑脫、扭曲引流管導(dǎo)致引流的通暢受阻。該病患者術(shù)后均伴有尿失禁，因此需要給予留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量，防止在導(dǎo)尿過(guò)程中出現(xiàn)尿管阻塞或脫落，防止尿路的逆行感染。每日更換無(wú)菌尿袋，保持尿道口清潔，必要時(shí)可進(jìn)行膀胱沖洗，鍛煉患者膀胱括約肌功能，盡快使患者恢復(fù)自主排尿能力。部分患者術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管，在患者留置導(dǎo)尿管期間避免過(guò)度牽拉留置的胃管防止胃管脫出，保證患者的進(jìn)食需求。③加強(qiáng)患者的體位護(hù)理。在患者發(fā)病術(shù)后早期，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及維持患者的生命體征，加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者的肢體處于功能位放置。為防止壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓或靜脈炎等的形成，須將患者的體位每2~3變換1次，預(yù)防肌肉、關(guān)節(jié)痙攣的出現(xiàn)。在患者發(fā)病后即采取抗痙攣體位護(hù)理，對(duì)于高血壓腦出血所致偏癱患者的臥姿，關(guān)鍵是要針對(duì)其病理變化，采取抑制異常運(yùn)動(dòng)的護(hù)理措施，使患者保持肩胛骨向前，肩關(guān)節(jié)向外旋轉(zhuǎn)，在患肩后方和膝關(guān)節(jié)下方分別放置一個(gè)墊子。同時(shí)保持屈髖屈膝，踝中立的體位。仰臥位時(shí)由于患者受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較多，因此應(yīng)加強(qiáng)患者的仰臥位時(shí)的護(hù)理，縮短患者的仰臥位的時(shí)間。當(dāng)患者因治療或轉(zhuǎn)移的需要時(shí)，注意加強(qiáng)對(duì)患者體位轉(zhuǎn)移的護(hù)理。如：患者由患側(cè)向健側(cè)移動(dòng)的操作時(shí)可進(jìn)行如下操作：先將患者健側(cè)下肢伸直插入該患者患側(cè)小腿下方后向健側(cè)移動(dòng)，然后，抽出健側(cè)下肢并使患者處于屈髖屈膝體位，抬起患者的臀部使其移向健側(cè)，最后，以患者的頭和臀部作為移動(dòng)的支點(diǎn)，將軀干向健側(cè)移動(dòng)。加強(qiáng)對(duì)患者肢體移動(dòng)的體位護(hù)理，避免引起對(duì)患者腦出血部位的刺激，再次誘導(dǎo)腦出血。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 加強(qiáng)患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肢體功能運(yùn)動(dòng)，在對(duì)患者體位護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的肢體由近端至遠(yuǎn)端定期進(jìn)行按摩，并促進(jìn)各關(guān)節(jié)適度、短時(shí)間的屈伸、外展、內(nèi)收等功能活動(dòng)的練習(xí)，促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)和增加患者肢體感覺(jué)?；颊叩闹w按摩及肢體功能康復(fù)鍛煉的頻率可為：2～3 次/d，30 min/次。

患者術(shù)后的活動(dòng)范圍及幅度應(yīng)遵守：活動(dòng)由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、活動(dòng)幅度由小到大循序漸進(jìn)，切忌使用暴力，以免導(dǎo)致患者的軟組織損傷等護(hù)理原則。

1.3.3 術(shù)后患者的心理護(hù)理 突發(fā)疾病的打擊，肢體功能的影響及手術(shù)刺激，使患者產(chǎn)生恐懼、孤獨(dú)、喪失生活信心等不良心理狀態(tài)，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后的心理護(hù)理指導(dǎo)。在認(rèn)真做好對(duì)患者的日常護(hù)理工作的同時(shí)，積極主動(dòng)的做好患者的心理護(hù)理，使患者感到臨床的重視及生命安全能夠有所保證。在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作的過(guò)程中，要做到動(dòng)作輕巧、利落，由于手術(shù)后患者的病情千變?nèi)f化，當(dāng)遇到危急時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)沉著、冷靜、有條不紊，積極配合采取有效的搶救措施，切不可驚慌失措。通過(guò)專(zhuān)業(yè)的操作，使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感。并通過(guò)耐心的護(hù)理指導(dǎo)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者配合臨床治療的效率。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按日常生活能力（ADL）標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)社會(huì)和家庭日常生活能力。Ⅱ級(jí)可獨(dú)立日常生活并恢復(fù)部分社會(huì)生活。Ⅲ級(jí)日常生活稍需他人幫助，可拄拐行走。Ⅳ級(jí)保留意識(shí)但臥床不起，日常生活需要他人幫助。Ⅴ級(jí)植物生存。前三級(jí)為效果良好，后二級(jí)為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理措施后治療康復(fù)情況

術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，69例血腫全部清除，11例血腫大部分清除。術(shù)后再出血2例，后行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，按ADL分級(jí)，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)6例。Ⅰ~Ⅲ級(jí)共60例，占75%。

2.2 護(hù)理措施實(shí)行后，患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)情況

肺部感染：34 例（42.5%）；再出血：2 例（2.5%）；消化道應(yīng)激性潰瘍：16例（20%）；腎功能衰竭：1例（1.25%）；多臟器功能衰竭：0例。如表1：

3 討論

高血壓腦出血患者面臨的主要危險(xiǎn)：一是血腫形成占位效應(yīng)直接破壞腦組織；二是占位效應(yīng)造成血腫周邊的腦組織缺血壞死;三是血腫在凝結(jié)和液化過(guò)程中產(chǎn)生多種有毒物質(zhì)引起的繼發(fā)性腦損害。小骨窗開(kāi)顱清除血腫可達(dá)到充分、立即減壓的目的,且止血效果好,手術(shù)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,從而能降低死亡率和致殘率。同進(jìn)行其他骨瓣開(kāi)顱的類(lèi)似病例相比較,小骨窗開(kāi)顱具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]:①設(shè)備簡(jiǎn)單,在有開(kāi)顱手術(shù)條件的醫(yī)院即可進(jìn)行；②入顱快,手術(shù)時(shí)間短,出血較少；③直視下清除血腫,發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并及時(shí)止血,但比骨瓣開(kāi)顱損傷??；④留下顳部小骨窗,有顳肌下減壓的作用。由于該病來(lái)勢(shì)兇猛且病情進(jìn)展較快，因此在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理指導(dǎo)，具有重要的臨床意義，通過(guò)對(duì)該文患者的護(hù)理觀察，對(duì)此組患者采取基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理劑術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)能工作夠有效減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后情況。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況

[1]段國(guó)升,朱誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:310-311.

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[3]程澤沛.123高血壓腦出血救治的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(9):123.

[4]石立.局麻下“小骨窗”手術(shù)治療高血壓腦實(shí)質(zhì)血腫[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(6):56.