安寶榮 郭志云

老年患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

安寶榮 郭志云

目的探討安全實(shí)施老年患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)圍手術(shù)期護(hù)理措施。方法對(duì)265例老年患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果265例LA均成功，無死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果滿意。結(jié)論充分的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，積極治療并存疾病，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后監(jiān)護(hù)，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育是安全實(shí)施老年患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)的護(hù)理重點(diǎn)。

老年患者;腹腔鏡闌尾切除術(shù);護(hù)理

隨著人口的老齡化，老年患者闌尾炎的治療日益受到重視，特別是并存高血壓、心臟病、糖尿病、肺部疾病的高齡患者，傳統(tǒng)開腹手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性［1］，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)逐漸被臨床醫(yī)師所應(yīng)用，我院已可從臍部單孔完成LA手術(shù)［2］，被廣大老年患者所接受。該技術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在LA圍手術(shù)期過程中，良好的護(hù)理對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后迅速恢復(fù)有著重要的作用［3］，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各種重要臟器功能的監(jiān)測并及時(shí)正確處理。我院根據(jù)老年患者的心理及生理特征，為施行LA手術(shù)的患者加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，提高臨床治愈率，取得了滿意的療效。現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2007年1 月至2011年12月，在我院為年齡在60～91歲的老年患者共施行LA手術(shù)265例，男168例，女97例，平均年齡69歲。本組病例術(shù)后留有引流管53例，于術(shù)后48～72h拔除。本組患者中合并結(jié)石性膽囊炎者4例，有高血壓病史者59例，糖尿病史28例，慢性支氣管炎20例。265例LA術(shù)后無死亡病例發(fā)生，其中糖尿病患者戳孔感染愈合緩慢2例?；颊呤中g(shù)效果滿意，術(shù)后3～10d痊愈出院。隨訪2～10個(gè)月，無腹痛和發(fā)熱等并發(fā)癥。

2 LA護(hù)理

2.1 LA術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前檢查 患者入院后詢問病史，常規(guī)檢驗(yàn)、檢查心肺腎等重要臟器的功能，重視老年人闌尾炎癥狀體征的不典型性和合并癥復(fù)雜等特點(diǎn)［4］。正確評(píng)估各臟器的功能及其對(duì)麻醉，氣腹和手術(shù)的耐受性。對(duì)有并存病者應(yīng)作相應(yīng)的檢查和監(jiān)測，掌握有無手術(shù)禁忌證。伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者入院時(shí)戒煙［5］，伴有高血壓、肥胖、糖尿病、肺心病、內(nèi)分泌功能失調(diào)者、須內(nèi)科檢查治療，患者待上述疾病癥狀緩解控制后再行手術(shù)，提高手術(shù)的安全系數(shù)。

2.1.2 做好心理護(hù)理 由于創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激因素和老年人特有的心理變化，患者易出現(xiàn)行為異常、多疑、擔(dān)心高齡手術(shù)愈后差、家庭經(jīng)濟(jì)等多種心理反應(yīng)［6］。護(hù)士要注重老年患者的心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)主動(dòng)與患者交談，消除患者恐懼，以通俗易懂且規(guī)范的語言講解手術(shù)和疾病的有關(guān)知識(shí)，宣傳腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，多舉手術(shù)成功病例，消除患者顧慮，做好心理疏導(dǎo)，取得患者信任和理解，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心使之保持良好心態(tài)，迎接手術(shù)治療。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備非常重要，若腸脹氣或有糞便積存會(huì)增加建立人工氣腹的危險(xiǎn)，影響手術(shù)中的視野和操作及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，故術(shù)前應(yīng)禁食水至少8h，以免麻醉和手術(shù)過程中出現(xiàn)嘔吐引起窒息或吸入性肺炎［3］。可通過口服、注射或給予靜脈營養(yǎng)提供能量。因患者術(shù)后暫時(shí)不能起床，可考慮訓(xùn)練患者手術(shù)前臥床排尿的習(xí)慣，注意手術(shù)前囑患者排尿［7］，防止膀胱過度充盈發(fā)生尿潴留影響手術(shù)視野和發(fā)生術(shù)中損傷。必要時(shí)予留置胃管及導(dǎo)尿管。LA皮膚準(zhǔn)備時(shí)對(duì)于不明顯的細(xì)汗毛可不剃去，但需徹底清洗患者臍部，用松節(jié)油棉簽清除臍孔污垢，動(dòng)作輕柔，勿擦傷臍部，防止污染手術(shù)切口造成感染?；颊咝g(shù)前應(yīng)更衣、修剪指甲。護(hù)理人員為患者營造良好的睡眠環(huán)境，應(yīng)給予患者提供安靜、舒適、無不良刺激的入睡環(huán)境，盡量滿足以前入睡習(xí)慣和方式，術(shù)前處置盡量集中進(jìn)行，避免過多打擾患者的休息。術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。必要時(shí)給予安眠藥鎮(zhèn)靜。作好藥物過敏試驗(yàn)，手術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用抗生素以控制感染［7］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 LA手術(shù)麻醉方式均為靜脈復(fù)合全身麻醉加氣管插管?；颊咝g(shù)終返回病房，應(yīng)去枕平臥6～12h，頭偏向一側(cè)［5］，防止頭痛，保持呼吸道通暢。術(shù)后6h，血壓及病情穩(wěn)定后給予半臥位，有利于呼吸和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。并選用有效廣譜抗生素治療［7］。老年患者術(shù)后注意保暖，麻醉未清醒前慎用熱水袋，溫度不能超過50℃。

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，對(duì)伴有冠心病，高血壓，糖尿病等疾病的老年患者予以針對(duì)性監(jiān)測，處理［5］，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察局部有無皮下氣腫，因腹腔鏡術(shù)中人工氣腹壓力較高，CO2向皮下軟組織擴(kuò)散，可導(dǎo)致皮下氣腫，一般術(shù)后24h內(nèi)消失［3］。如患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏快速等休克表現(xiàn)，提示術(shù)后出血，立即報(bào)告醫(yī)生，要適當(dāng)加快補(bǔ)液，給予止血、抗休克處理。同時(shí)要注意精神狀態(tài)、神志、面色、呼吸、口內(nèi)分泌物。切口疼痛時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，對(duì)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的老年患者應(yīng)注意對(duì)其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)報(bào)告麻醉醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2.2 術(shù)后氣道管理 術(shù)后持續(xù)低流量吸氧4～6h，2～3L/min，可提高氧分壓、加快二氧化碳排除，糾正二氧化碳?xì)飧挂鸬母咛妓嵫Y、呼吸性酸中毒，盡快恢復(fù)血?dú)馄胶?。還可預(yù)防二氧化碳積聚隔下引起反射性肩痛，及二氧化碳麻痹性昏迷，密切觀察呼吸、血氧飽和度情況，鼓勵(lì)患者咳嗽，保持呼吸道通暢，對(duì)合并肺心病、慢性支氣管炎的老年患者常規(guī)霧化吸入，并叩背、排痰，積極預(yù)防肺不張及呼吸系統(tǒng)感染［5］。

2.2.3 術(shù)后腹部體征觀察及護(hù)理 LA一般術(shù)后出血量很少，除引流管傷口外，其他切口如無滲血短期無需換藥［3］。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹部有無腹痛、腹脹，腹膜刺激征;切口是否有滲血及滲液情況，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。部分老年患者體質(zhì)差，尤其是合并糖尿病的老年患者再生修復(fù)能力減低，以及咳嗽腹壓加大等因素，使切口易發(fā)生裂開而延期愈合。

LA大多數(shù)無腹腔引流管，本組病例中共有53例留有腹腔引流管，其中糖尿病患者戳孔感染愈合緩慢2例老年患者，在護(hù)理過程中要注意保持引流管通暢，防止扭轉(zhuǎn)及脫出，按時(shí)擠壓引流管，并觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，做好記錄。如有留置尿管者，一般8h后可拔出，但應(yīng)用麻醉止痛泵患者需24h后拔出，以防麻醉藥物導(dǎo)致尿潴留。

2.2.4 術(shù)后活動(dòng)、飲食及預(yù)防并發(fā)癥 為避免老年患者術(shù)后出現(xiàn)低鉀、腹脹、排氣困難，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，協(xié)助排氣。由于LA手術(shù)患者創(chuàng)傷小、疼痛輕，對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境干擾小，術(shù)后4～6h即可下床活動(dòng)，并能逐漸增加活動(dòng)范圍及活動(dòng)量，從而防止肺部感染、盆腔感染及深靜脈血栓的形成，促進(jìn)患者早期康復(fù)，并縮短住院天數(shù)，提高了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)省了治療費(fèi)用［3］。經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎［7］。

LA對(duì)胃腸道干擾較小，腸道功能恢復(fù)快，由于老年人各種臟器功能恢復(fù)緩慢，加之代償力差，胃腸減壓、引流均可引起水、電解質(zhì)紊亂，在飲食恢復(fù)前，患者要通過胃腸外靜脈營養(yǎng)維持每日所需要的水、電解質(zhì)和熱量的平衡。如患者有惡心、嘔吐等癥狀，適當(dāng)給予止吐藥物，緩解患者的不適，并適當(dāng)延長進(jìn)食時(shí)間。術(shù)后第2天肛門排氣后可進(jìn)流食，由于老年人胃腸功能恢復(fù)較慢，術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)禁高脂飲食。

2.2.5 術(shù)后心理護(hù)理 護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，除去老人的一切顧慮，主動(dòng)詢問患者，解決生活所需，滿足其心理需要。加強(qiáng)心理護(hù)理在圍手術(shù)期護(hù)理過程中的運(yùn)用，能建立老人的自信心，營造快樂的心情，使老人積極熱心地配合治療和護(hù)理，給醫(yī)護(hù)人員的工作帶來極大的益處，大大地提高治愈率［8］。

3 討論

隨著老年患者闌尾炎發(fā)病率增多，LA手術(shù)損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，已被更多的老年闌尾炎患者所接受，實(shí)踐中LA手術(shù)的成功實(shí)施，取得了滿意療效。老年人身體素質(zhì)差，反應(yīng)能力、應(yīng)激力下降，麻醉和手術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性。護(hù)士做好LA圍手術(shù)期護(hù)理，同時(shí)重視心理護(hù)理，健康教育，能提高手術(shù)的安全性，有利于術(shù)后病情恢復(fù)，提高臨床治愈率。而嚴(yán)密有效高質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理為成功實(shí)施LA手術(shù)提供了保障。

［1］史瑞峰，朱連榮，趙菏蓮，張?jiān)?老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，(21):181.

［2］王健，劉軍，陳德興.臍部單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)32例.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，(2):184.

［3］范迪迪，趙榮霞，胡佩敏，王榮寅.腹腔鏡闌尾切除術(shù)護(hù)理體會(huì).淮海醫(yī)藥，2009，(2):56.

［4］吳振宇，徐德銀，王海靜，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)496例圍手術(shù)期處理.中國誤診學(xué)雜志，2004，4(11):1828.

［5］唐翠明，練敏，黃永紅.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(19):1765-1766.

［6］曲明，趙欣婷.老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理.中外健康文摘，2009，6(21).

［7］楊麗芬，林敏英.老年急性闌尾炎圍手術(shù)期護(hù)理方法探討.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008(23):150.

［8］翟鳳香.心理護(hù)理在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理中的作用 .中華中西醫(yī)雜志，2009，10(1).

132011吉林省吉林市中心醫(yī)院小兒外科(安寶榮)，陪檢科(郭志云)