黃 海 王克凈 莫世發(fā) 張洪昌 李 泉 韋楊年

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院肝膽血管外科，廣西 南寧 530000）

胰十二指腸切除是上腹部多臟器的聯(lián)合切除，手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，病死率高[1]，死亡病例大多與胰瘺有關(guān)，因而預(yù)防胰漏是手術(shù)的重點難題。我科從2007年1月至2011年7月間，應(yīng)用改良的捆綁式胰腸吻合術(shù)82例，無1例發(fā)生胰瘺，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男56例，女26例。年齡24～78歲，平均51歲。胰頭癌24例，壺腹部癌37例，十二指腸乳頭癌18例，慢性胰腺炎3例，82例均行胰頭十二指腸切除術(shù)，術(shù)中都不留置膽道T字管。

1.2 手術(shù)方法

按手術(shù)常規(guī)方法切除胰頭十二指腸，以Child方式順序重建消化道。胰腸吻合方法是在彭淑牖教授設(shè)計的捆綁式胰腸吻合[2]的基礎(chǔ)上加以改進。

1.2.1 胰腺斷端處理

在胰腺斷端3cm處的胰腺上下緣各縫一針，以牽引及止血，在斷端胰頭側(cè)用7號絲線綁扎止血，用電刀或超聲刀切斷胰腺組織，出血點采用1號絲線縫扎仔細止血，游離2～3cm胰腺斷段以利于吻合，在斷面胰管內(nèi)置入6～8號硅膠小兒胃管，伸出胰斷面外15cm，待胰腸吻合后使其開口于空腸內(nèi)，1號線固定小兒胃管于胰腺斷面以免脫落。

1.2.2 空腸斷端的處理

距離Treitz韌帶下方15～20cm處橫斷空腸及其系膜，注意保留遠近端空腸的血供。遠側(cè)空腸斷端向外端反折3cm，用電凝點凝破壞外翻的黏膜，以利于與胰腺粘連愈合。

1.2.3 吻合

胰腺斷面與空腸反折處對齊后，用1根5個0薇喬線連續(xù)縫合胰管周圍組織和反折處空腸黏膜1圈。

1.2.4 套入和捆綁

將空腸漿肌層翻回原位，這樣空腸漿肌鞘即可將胰腺斷端套入3cm，用1號絲線將胰體被膜與空腸漿膜間隔均勻?qū)ΨQ縫合4針固定，暫不剪線尾。用7號絲線緊靠空腸在套入胰斷端系膜第1、2血管分支之間穿過（注意保留遠端空腸靠近斷端的血供），將以上4針縫線線尾分開，把此線在兩線尾之間環(huán)繞空腸壁捆綁一道，使空腸壁與胰腺緊密相貼，松緊度以結(jié)扎線圈內(nèi)不留空間為宜，將以上4針縫線線尾結(jié)扎固定此7號絲線。

2 結(jié) 果

本組82例均在術(shù)后監(jiān)測1、3、7d的血、尿、腹腔引流液淀粉酶，本組82例血、尿淀粉酶基本正常，腹腔引流液淀粉酶為30～250IU/L（正常值25～200IU/L），證明腹腔無胰液滲出，B超檢查吻合口周圍無積液存在。82例患者發(fā)生術(shù)后消化道出血2例，經(jīng)非手術(shù)治療后均能控制，腹腔感染2例，切口感染5例，無1例胰漏發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡。

3 討 論

胰漏是指腹腔引流液＞50mL/d，引流液淀粉酶＞300U/L（比色法），持續(xù)5d以上[3]。胰漏為胰十二指腸切除術(shù)后最兇險的并發(fā)癥之一，如何預(yù)防術(shù)后胰漏一直是胰腺外科研究的熱點及難點。胰腸吻合方法雖有多種多樣，但還沒有一種方法能完全杜絕胰漏的發(fā)生[4]。國內(nèi)外文獻報道了20余種胰腸吻合方法以預(yù)防胰漏的發(fā)生，但胰漏的發(fā)生率仍然較高，達到了5%～10%。美國麻省總醫(yī)院總結(jié)10年間733例胰十二指腸切除術(shù)，胰漏的發(fā)生率達9.6%[5]。

胰漏發(fā)生與多種因素有關(guān)：比如術(shù)中損傷胰管未能及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理；胰管被縫扎或者受壓，胰管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致破裂；局部組織水腫；吻合技術(shù)影響等。胰漏發(fā)生主要是胰腺與胃、腸吻合是兩種不同器官組織之間的愈合過程，胰液可經(jīng)過尚未愈合的吻合口滲漏出來；同時胰漏也可發(fā)生于膽汁與腸液積聚后從吻合口滲漏。彭淑牖教授設(shè)計的胰腸捆綁式吻合解決了以上胰漏的原因，吻合口內(nèi)液體因胰腸已捆綁在一起，封閉在腸腔內(nèi)，不能滲到腹腔內(nèi)。最大程度的消除了胰漏發(fā)生的危險因素。

筆者在彭氏捆綁方式的基礎(chǔ)上加以改良：①胰管內(nèi)留置胃管內(nèi)引流，若不留置胃管，捆綁線容易壓閉胰管，導(dǎo)致胰液引流不暢，壓力增高，導(dǎo)致胰漏。預(yù)防胰漏的另一重要環(huán)節(jié)就是胰液的引流，本術(shù)式將胰管內(nèi)支撐引流管送入空腸使胰液形成內(nèi)引流，術(shù)后胰液可在遠離胰腺吻合口的地方排入腸腔內(nèi)。②行套入空腸反折處黏膜和胰管周圍組織吻合使胰腺斷面及被膜與空場黏膜緊貼愈合，可以阻擋胰液的外滲，減少了胰液對吻合口及胰腺斷端的刺激、降低了局部腸管張力，從而可有效的防止吻合口及殘端出血。③用縫合固定的4針縫線來固定捆綁的7號絲線，既可加強封閉胰腸吻合口，又可防止因術(shù)后腸蠕動及局部水腫消退后捆綁線的滑脫所導(dǎo)致的胰漏，且能有效地控制淋巴滲出、組織創(chuàng)面滲血，封閉缺損組織，促進吻合口愈合。

從筆者應(yīng)用的體會來看，本法具有設(shè)計合理，胰腸吻合嚴密而無張力的優(yōu)點，且操作簡單省時，并發(fā)癥少。傳統(tǒng)的胰腸套入式吻合，由于不固定7#捆綁絲線，容易滑脫；由于胰腺組織較脆弱，縫合和結(jié)扎時極易發(fā)生胰腺組織的撕裂；可能增加胰漏風(fēng)險。改良捆綁法的胰腸吻合，僅需將套入空腸反折處黏膜和胰管周圍組織吻合、空腸斷緣與胰包膜作簡單的縫合固定；用不可吸收縫線將腸與胰腺綁扎，使腸壁與胰腺包膜間緊密相貼，還加用固定捆綁絲線的方法，能起到防止捆綁線滑脫的作用。本組應(yīng)用此法施行82例胰腸吻合，均無胰漏發(fā)生，效果滿意。

[1] 黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008： 906- 907.

[2] 彭淑牖，吳良連，彭承宏，等.捆綁式胰腸吻合術(shù)(附28例報告)[J].中華外科雜志，1997，35(3)：158-159

[3] Yeo CJ，ameron JL，Maher MM，et al.Aprospectiver and omizedtrial of pancreatico gastrostomy versus pancreatico jejunostomy after pancreatic oduodenectomy[J].Ann Surg，1995，222(4)：580-592.

[4] 趙王沛，蔡力行，鐘守先.胰管空腸殘端套入法預(yù)防Whipple術(shù)后胰漏發(fā)生[J].中華外科雜志，1993，31(4)：360-362.

[5] James H，Balcom IV，David W，et al.Ten-yearexperience with 733 pancreaticresections： changingindications，oldpatients，and decrea singlength of hospitalization[J].Arch Surg，2001，136(4)：391-398.