曹清慧 田紅軍 馬艷東 指導 李英杰

（1.河北省衡水市中醫(yī)院，河北衡水053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院，河北衡水053000）

李英杰系河北省衡水市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，原河北省衡水市中醫(yī)院副院長，第3、4、5批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，“2010年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作建設項目專家”，河北省首屆名中醫(yī)，曾指導國家十一五課題“李英杰臨床經驗、學術思想研究”。李老認為脾胃功能失常與消渴的發(fā)病有密切關系，脾虛氣弱為消渴之病機關鍵，治療多從脾胃入手，重視健脾升脾，注重應用風藥；腎虛者，滋陰不忘溫腎，適時采用溫陽藥，不可一味滋陰清熱。現(xiàn)將李老治療消渴經驗介紹如下。

1 從脾胃論治消渴

1.1 病因病機上重視脾胃李老認為現(xiàn)代人過食肥甘厚味，以致“飲食自倍，腸胃乃傷”；“勞則氣耗”，思慮過度損傷脾氣，致使食積、濕濁、氣滯相互交結，阻礙了脾胃的升降使“脾不為胃行其津液”發(fā)為消渴?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤捌馍⒕?。李老認為糖尿病乃脾氣虧虛脾不散精所致。脾氣虧虛，則疲乏無力。脾不散精，則水谷精微失其輸布，無以上承同口干口渴，直趨下行則小便頻數，尿帶甜味。脾主肌肉，氣精不足，肌肉失養(yǎng)則見消瘦等，故而臨床上常以健脾益氣為治療大法。李老指出：由于脾胃功能失常與糖尿病的發(fā)病有密切關系，脾虛氣弱為糖尿病之病機關鍵，故在糖尿病的防治中調理脾胃、顧護生化之源無疑具有積極的意義。

1.2 治療多從調理脾胃入手（1）重視健脾升津。李老非常推崇張志聰在《侶山堂類辨》中的論述“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調水道，而為消渴者。人但知以清涼藥治消，而不知脾喜燥而肺惡寒。誠觀泄瀉者必渴，此因水津不能上輸而惟下泄故爾。以健脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。故以涼潤治渴，人皆知之，以燥熱治渴，人所不知也”。其臨床多采取健脾、升脾、滋脾之劑。李老強調：脾胃本身導致的糖尿病，當以治脾為主，通過益氣健脾，恢復其化輸津液和布化精微之功能，使機體的津液和水谷精微代謝趨于正常，“陰平陽秘”消渴止矣。他在臨床上遇到糖尿病患者具有形體肥胖或發(fā)病后體重明顯減輕，面色萎黃，神疲倦怠，肢體無力，口淡無味，舌體胖大，邊有齒痕等脾虛之癥者，多從治脾入手。方選七味白術散、異功散、香砂六君子湯等。常以黨參、白術、黃芪、山藥、茯苓等升發(fā)脾氣，而達升清降濁，敷布津液之功；以麥冬、生地黃、石斛、沙參、玄參等滋陰潤燥；以用蒼術、黃連、黃芩等化濕邪。（2）注重應用風藥。①風藥能暢氣機。糖尿病患者“五臟皆柔弱”，一味峻補，往往有壅滯之弊，李老強調，風藥能調暢氣機，使補氣而不滯氣，暢氣而不耗氣，即“參術補脾，非防風、白芷行之，則補藥之力不能到”。蓋風藥辛燥升散，有助陽氣之功，酌用風藥，可鼓舞氣化，收陰生陽長之效。②風藥能散脾濕?！吧w風氣上沖，以助勝濕”，風藥輕揚善行，走竄發(fā)散，散濕最速。且風藥常兼辛香之氣，辛能散濕、香可醒脾，燥可化痰。李老對糖尿病無論外濕困脾，或濕自內生者，經常應用升麻、柴胡、防風等風藥。

2 滋陰不忘溫腎

李老在多年臨床實踐中體會到：治療消渴及其并發(fā)癥不能拘泥于養(yǎng)陰清熱之法，切不可一見消渴便動輒投以甘寒、苦寒之劑。當根據患者病情變化，選擇不同的治法：在以虛證為主要矛盾時，要區(qū)分是陰虛為主，陽虛為主，還是陰陽兩虛并重，治療或以滋陰為主，并佐以溫腎；或以溫腎為主，輔以其他療法，總之，要視病情調整滋陰與溫陽藥的主次，適時采用溫陽藥，切不可一味滋陰清熱，徒治罔效，或傷陽增疾。李老曾言：“在大隊益氣養(yǎng)陰清熱藥物之中，少佐陽動辛香溫運之品，不僅無耗陰劫液之弊，反而有調暢氣機、運脾生津之功?！迸R床也確有一些采用清熱養(yǎng)陰藥久治不效，而改投溫陽之品收功者。

3 典型病例

劉某，女性，70歲。2012年5月28日初診。主訴：口咸1年。患者1年多前出現(xiàn)口咸，多方診治無效。刻癥：口咸，牙齒發(fā)木。伴口干、舌尖熱痛感，多汗。既往2型糖尿病史10余年。高血壓病史6年余。查：BP160/80 mmHg。舌暗紅無苔，有多處裂紋，舌根稍厚，脈弦細。空腹血糖9.7 mmol/L，餐后2 h血糖19.7 mmol/L。中醫(yī)診斷：消渴，氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。治以養(yǎng)陰清熱。方取知柏地黃湯、導赤散合玉女煎加味：黃連10 g，知母10 g，生地20 g，山藥20 g，山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，黃柏10 g，竹葉9 g，麥冬15 g，丹參15 g，玄參15 g，炒梔子10 g，生龍骨、牡蠣各20 g，生石膏20 g，女貞子10 g，木通6 g。7劑。2012年6月11日二診：口咸稍有好轉，夜間口干，白天口水多，需不停下咽，追問患者初診時有無口水多一癥，患者答曰：“口太咸了，沒注意口水多不多?！狈幤珱龊蟠蟊闵韵?，舌上少許薄苔。方取七味白術散加味。5月28日方改山藥30 g，加炒白術15 g，葛根15 g，炒扁豆20 g。7劑。2012年6月18日三診：口咸明顯好轉，舌痛緩解，口水多如前。舌暗稍紅，舌上已布薄白苔，裂紋減少。熱勢已衰，合以滋腎丸，5月28日方加肉桂6 g，太子參10 g，炒白術20 g，粉葛根20 g，改山藥30 g。7劑。2012年6月25日四診：七味白術散、苓桂術甘湯合知柏地黃湯加減：炒白術20 g，粉葛根20 g，太子參10 g，炒扁豆20 g，茯苓10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，蓮子肉10 g，烏賊骨20 g，陳皮10 g，山藥30 g，知母10 g，生地黃20 g，山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，黃柏10 g，炒梔子10 g，麥冬15 g，丹參15 g，炙甘草5 g。7劑。2012年7月2日五診：口咸口干緩解，夜間口水減少。舌暗苔薄，白裂紋減少，脈弦細。6月25日方改太子參為黨參10 g，改茯苓20 g，加木瓜10 g，防風10 g。7劑。

按：初診方中，李老據口咸、牙齒發(fā)木、年屆七旬定位在腎，治療以滋腎為主。因“齒為骨之余”，齒與骨同出一源，牙齒也由腎中精氣所充養(yǎng)，正如《雜病源流犀燭·口齒唇舌病源流》所云“齒者，腎之標，骨之本也”。二診口咸稍減，口水多較為突出。李老據“脾在液為涎”，定位在脾，涎來源于脾液，賴脾之陽氣以蒸化輸布，受脾之陽氣控制、調節(jié)，故合以七味白術散益氣健脾。三診、四診據“善補陰者，必于陽中求陰”，“則陰得陽生而源泉不竭”。李老反復提醒我們，要注意掌握補氣與溫陽的分寸與火候：初診熱勢相對較勝，故暫不采取陽中求陰之法，是防其助火戀邪，待熱勢衰減后則及時加溫陽藥。四診、五診脾氣虛已成為為主要病機特點，脾氣虛固攝無權，脾失治涎之能，口涎分泌異常增多，則外溢；另脾氣虛氣不化水、水濕內停、濕為陰邪，更傷陽氣，陽不制濕，反滲于口，則口涎異常清稀而多。李老指出：本案脾氣、脾陽俱虛，但以脾氣虛為主，脾陽虛尚不明顯，因患者尚無脘痞水腫、肢冷畏寒，舌淡脈沉等陽虛之象。治逆應以健脾為主，方取七味白術散，使脾氣旺則自能固攝津液，取苓桂術甘湯以補土制水，所謂標本兼治是也。防風一味，則是李老遵張山雷意“大隊健脾益氣藥中，佐些許風藥，一則助脾以散精；二則防補藥之滋膩”。