陸 鵬，胡幼平

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都610075)

從古至今，熱證是否可灸一直為歷代醫(yī)家所爭論，早在《內(nèi)經(jīng)》中便提出了“寒者熱之，熱者寒之”的中醫(yī)治療原則;《針灸甲乙經(jīng)》載“凡十二經(jīng)之病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之……”，指出了針灸治療大法，其中對于艾灸的臨床運用主要針對虛證、寒證，而對于急癥、熱證，主要還是運用針刺瀉法。其實對于灸法治療熱證《內(nèi)經(jīng)》中也早有論述，《靈樞·癰疽》言:“發(fā)于肩及臑，名疵癰，其狀赤黑，急治之，此令人汗出至足，不害五藏，癰發(fā)四五日逞炳之”。說明外科瘡瘍初起之熱證，當速灸之，使癰毒得以消散。到孫思邈時代，其著作中收錄了大量熱證可灸的臨床醫(yī)案。目前，熱證可灸在臨床上大量運用，得到了一定認同，但是關于闡釋熱證施灸的中醫(yī)理論仍然不成熟，大多醫(yī)家仍然沿用朱丹溪“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)。火就發(fā)之義也”之說，因此大多數(shù)學者的理論解釋便從“火郁發(fā)之”［1］、“以熱引熱，發(fā)散透泄”［2］、“熱能行熱”［3］等著手;對于治療虛熱證，眾多醫(yī)家依據(jù)《丹溪心法》:“大病虛脫，本是陰虛，用灸丹田，所以補陽，陽生則陰長也”。便總結出陰虛證用灸法，乃灸有補陽之功，根據(jù)陰陽互根之說，從而達到“陽生陰長”之目的。諸多理論在解釋熱證用灸法方面難免繁雜，而且眾多醫(yī)家受到《傷寒論》中用火、灸的諸多危害和變證、壞證的影響，在“熱證可灸”上仍有“恐熱助熱”之慮，對灸療熱證便采取審慎甚至否定的態(tài)度，筆者認為此問題值得深探，本研究從“開玄充絡”方面闡述熱證可灸理論，主要從以下論述。

1 關于絡脈與玄府

絡脈，廣義上說，是從經(jīng)脈中分出的支絡，是將人體經(jīng)脈中的氣血輸注到全身各個部分以濡養(yǎng)全身各官竅并且淺而易見的細小通道，狹義上，脈絡之“絡”系為血脈的分支部分［4］，《素問·調(diào)經(jīng)論》篇曰:“視其血絡，刺出其血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”?！杜R證指南醫(yī)案》［5］載:“陰絡即臟腑囊下之絡”，如“肝絡”、“膽絡”等，“陽絡”即是淺表的皮下之絡?，F(xiàn)今所說的“陽絡”應該是絡脈中循行較浮淺者，陰絡即為深隱于體內(nèi)者，尤其是深藏于縱深之處，橫貫走行于臟腑內(nèi)部者［6］。但不論陽絡、陰絡，都是聯(lián)系身體內(nèi)外上下的微細結構，同時，李氏指出“絡脈越分越小，漫布全身，體表有，內(nèi)臟也有;淺部有，深部也有”。［7］即闡述了絡脈可深入臟腑，淺出體表。絡脈將人體氣血津液輸注到全身各部，必定有一種結構調(diào)節(jié)著絡脈中氣機的升降出入以及氣、血、津液的流通，這種結構是什么呢，它就是絡脈的樞紐——最小的功能單位:玄府。

玄府的解釋在《素問》曰:“所謂玄府者，汗孔也”，《素問玄機原病式》曰:“皮膚之汗孔者，謂泄氣之孔竅也;一名氣門，謂泄氣之門也;一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也”。論述了玄府為氣液出入的腠道門戶，有形態(tài)和功能可理解［6］。

綜上述，絡脈為人體無所不在的細小通道;玄府為調(diào)節(jié)這些小通道——絡脈的門戶、樞紐，二者在生理結構上相互補充，在功能上相互配合，共同調(diào)節(jié)著人體功能活動的行使［8］。

2 熱證之發(fā)病機理

熱證是疾病本質屬于熱性之證候，其臨床表現(xiàn)錯綜復雜，有表里虛實之分，其病機主要是:外受溫熱之邪，郁于體表，衛(wèi)氣運行不利，正邪交爭而見惡寒發(fā)熱之表熱證;外熱傳里不得宣泄，閉阻經(jīng)絡、臟腑而變?yōu)槔餆嶙C;或由情志內(nèi)傷，七情郁而化火而成熱;或由飲食不節(jié)，食滯不化，久郁化熱而致各種內(nèi)傷熱證。《黃帝素問·宣明論方》云:“氣怫郁，不能宣散，怫熱內(nèi)作，以成熱證者”，《醫(yī)方考》云:“實熱在內(nèi)，其熱不得泄越，故發(fā)黃”，《景岳全書》云:“若陰虛水虧而為骨蒸夜熱者，此虛熱也”?！妒備洝吩?“人病吐血之后，榮衛(wèi)俱虛，陰陽否隔，陽氣不降，故身體虛熱，胸中煩痞而口舌干也”，概括起來熱證之發(fā)病機理為氣機閉郁，而絡脈為氣血津液流行的細小通道，玄府為調(diào)節(jié)通道的門戶、樞紐，所以，可以認為氣機閉郁即為玄府閉塞，筆者在此要強調(diào)的是，對于虛熱病證，雖有玄府閉塞，但更重要的有“絡脈”空虛，從而“門戶”——玄府失于濡養(yǎng)，導致玄府開闔失司，玄府閉塞，郁而發(fā)熱。因此，熱證之病機，即為玄府閉塞，郁而成熱。病機已明，便提出熱證灸治法。

在論述治療前，先闡述“開玄”與“充絡”兩個概念，“開玄”即開通玄府，打開氣血津液流通的門戶;“充絡”即充養(yǎng)絡脈，絡脈中運行著氣、血、津液等，通過艾灸、藥物等方法充養(yǎng)絡脈。

3 艾灸法“開玄”治療實熱證

3．1 艾灸法治療表熱證

《素問》中提出:“灸寒熱之法，先灸項大椎，以年為壯數(shù)……”表熱證多因感受風寒溫熱之邪而引起，外邪侵襲肌表，肌表玄府閉塞，絡脈之營、衛(wèi)、氣、血運行不暢，郁而成熱，按治之法，艾葉辛溫，加以火力，艾灸熏于肌表，開通玄府，玄府開通，肌表之邪熱外出，表熱得解。

3．2 艾灸法在里熱中的運用

孫思邈《千金要方》云:“五臟熱及身體熱，脈弦急者，灸第十四椎與臍相當五十壯?！薄肚Ы鹨矸健吩?“胃中熱，灸三里三十壯?！眱?nèi)傷熱證多由于臟腑功能失常，病多因情志、飲食因素。七情五志過極化火，或經(jīng)絡臟腑氣機不暢，氣滯血瘀，郁而化熱，或飲食不節(jié)，脾胃失運，濕停中焦，郁而生熱。因此，病機仍然是玄府不通，邪熱無以宣泄，治療臟腑內(nèi)熱證，首當從調(diào)理臟腑氣機入手，灸法以其溫熱之性，作用于體表經(jīng)穴，溫通宣散，通透諸經(jīng)，開通閉塞之玄府，泄熱外出，則氣機得以調(diào)暢，進而調(diào)整臟腑功能，則內(nèi)熱自消。在現(xiàn)代臨床工作中，灸法治療帶狀皰疹大量運用，療效顯著;有臨床報道運用燈火灸在治療腮腺炎選用局部穴位為主同樣可收到較好療效。這些都論證了艾灸法治療實熱證的療效［9］。

4 “充絡開玄”治療虛熱證

4．1 氣虛發(fā)熱證型

大量文獻記載及臨床報道都提出了艾灸法在治療氣虛證的顯著療效，氣虛發(fā)熱的病機主要是:氣虛推動乏力，氣機失調(diào)，郁而化熱?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全卷之二》載:“上焦不行者。清陽不升也。下脘不通者，濁陰不降也。夫胃受水谷，則清陽升而濁陰降，以傳化出入，滋養(yǎng)一身也。今胃不能納，而谷氣衰少，則清無升濁無降矣，故內(nèi)熱?！崩顤|垣本人的解釋是:“腎受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂旁徹皮毛，渾身燥熱作……”治療上，氣虛發(fā)熱用灸法取其甘溫除大熱之意，以熱補氣，使脾胃氣盛，運化正常，虛熱自除。其實質應為機體臟腑、經(jīng)絡陽氣匱乏，無力鼓動，絡脈之氣運行無力，治療當鼓動周身之陽氣，艾灸法溫通以開玄，補氣以充絡，推動閉塞之陽氣，陽氣得補，絡脈充養(yǎng)，玄府開合功能正常，此乃“甘溫除熱”也。

4．2 陰虛發(fā)熱證型

陰虛包含了津液虧虛與血虛，陰虛無以制陽，虛陽外浮，故表現(xiàn)出一派熱像，此為眾多醫(yī)家學者之共識，但實質可總結為“絡脈空虛，玄府失養(yǎng)，開合失司”，在治療上，張景岳提出“善補陰者必于陽中求陰”，《痰火點雪》［10］云:“補陽以養(yǎng)陰”，且《丹溪心法》云:“大病虛脫，本是陰虛，用灸丹田，所以補陽，陽生則陰長也”。筆者在此提出，在治療陰虛發(fā)熱病證時不能單獨采用艾灸法以補陽，還要顧及病者陰液，因此在采用艾灸法治療陰虛發(fā)熱病證時需同時配合養(yǎng)陰之品內(nèi)服，灸以“開玄”，養(yǎng)陰以充絡，此種方法應比單純運用中藥或者單純采用針灸的方法療效顯著，如《丹溪心法》記載:“有腳氣沖心者，宜四物湯加炒黃柏，再宜涌泉穴用附子末津唾調(diào)敷上。以艾灸，泄引熱下”。

艾灸治療熱證在臨床上雖然廣泛運用，而且取得了顯著療效，但對于理論闡述仍然沒有系統(tǒng)化，而且還有學者僅僅是個別臨床病案報道。本研究旨在從“充絡開玄”探討艾灸法治療熱證的理論，總結如下:絡脈

與玄府為人體經(jīng)絡、臟腑的細小單位，絡脈失養(yǎng)、玄府閉塞是熱證產(chǎn)生的主要原因，本研究闡述運用艾灸法以開玄治療實熱證;在治療氣虛發(fā)熱中，艾灸法補陽以充絡，溫通以開玄;在治療陰血虧虛導致的發(fā)熱，運用艾灸法開通玄府時，給予養(yǎng)陰補血之品以充養(yǎng)絡脈。目前，隨著中西醫(yī)整合醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)宏觀理論與現(xiàn)代醫(yī)學微觀結構研究的不斷深入，將玄府、絡脈理論引入臨床研究領域，也是對經(jīng)絡學說的補充，并在闡述臨床治療疾病的理論體系中得以充分的挖掘，借此而得到不斷完善。

［1］ 劉春華．從不同熱證類型談熱證可灸［J］．中國針灸，1997(2):116

［2］ 蔡定均，付弋．廖方正灸法臨證經(jīng)驗輯要［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(3):244

［3］ 車建麗．“熱證可灸”的理論探討與臨床應用［J］．中國針灸，2005，25(10):715 －716

［4］ 雷燕．絡病理論探微［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，1998，21(2):18

［5］ 清·葉天士．臨證指南醫(yī)案［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1956:25

［6］ 常富業(yè)，王永炎，高穎，等．絡脈概念詮釋［J］．中醫(yī)雜志，2005，46(8):566

［7］ 李鼎．針灸學釋難重修版［M］．上海:上海中醫(yī)藥大學出版社，2006:4－102

［8］ 陸鵬，張茂平，馮文戰(zhàn)，等．論“玄府為絡脈之門戶”［J］．中醫(yī)臨床研究雜志，2010，21(2):7

［9］ 周秉真．艾灸在熱證中的應用［J］．針灸臨床雜志，2001，17(11):34

［10］ 明·龔居中．痰火點雪［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1996