李麗紅

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

孢子絲菌病是東北地區(qū)皮膚科臨床上常見(jiàn)的一種深部真菌病。它是由申克氏孢子絲菌所引起的皮膚，皮下組織，粘膜和局部淋巴系統(tǒng)的慢性肉牙腫性炎癥性疾病。少數(shù)病例也可因病情遷延散播到全身而引起多系統(tǒng)的損害。孢子絲菌一般生存在土壤，木材及植物上。所以在農(nóng)村發(fā)病較多，其病菌主要通過(guò)破損的皮膚或粘膜，上呼吸道或消化道而感染?，F(xiàn)將2012年1—6月期間伊曲康唑治療的4例孢子絲菌病病例結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

病例1，男，54歲，農(nóng)民，左手背及左腕伸側(cè)潰爛 2個(gè)月來(lái)診。起病前其手背曾被柴草劃傷，破損處逐漸出現(xiàn)紅腫并潰爛，自覺(jué)輕度疼痛，曾口服，靜點(diǎn)及外用多種抗生素治療均無(wú)好轉(zhuǎn)并逐漸加重形成潰瘍。既往體健，無(wú)糖尿病，結(jié)核及其他慢性疾病史。查體：全身體格檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科?？魄闆r：左手背輕度紅腫，左手背及左腕伸側(cè)可見(jiàn)5～6個(gè)直徑約0.5～4.5 cm的大小不等，形狀不規(guī)則的結(jié)痂滲出性斑塊，左手皮損表面均覆有黑褐色結(jié)痂及灰白色藥痂，結(jié)痂破損處有樹(shù)膠樣膿血性分泌物滲出。清創(chuàng)后露出邊緣較陡直的潰瘍。取潰瘍邊緣處組織做病理，符合孢子絲菌病改變，染色可見(jiàn)陽(yáng)性孢子，組織塊真菌培養(yǎng)鑒定為孢子絲菌。臨床診斷為孢子絲菌病。

病歷，2女，5歲，居住在農(nóng)村，因距右下眼瞼2 cm處皮膚紅色結(jié)節(jié)半年來(lái)診，半年余前玩耍時(shí)皮損處曾被玉米稈碰觸過(guò)，輕度破損，未介意，無(wú)明顯痛癢感，后結(jié)節(jié)稍見(jiàn)增大，曾以“濕疹”和“感染”反復(fù)治療，均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，查體：全身體格檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科?？魄闆r：右下眼瞼2 cm處可見(jiàn)一片狀紅斑，紅斑基礎(chǔ)上有一花生豆粒大小的紅色結(jié)節(jié)，輕度破潰，未見(jiàn)明顯滲出，觸之不痛，真菌培養(yǎng)為申克氏孢子絲菌，明確診斷為孢子絲菌病。

病例3，男，63歲，農(nóng)民，因左手背皮膚紅腫潰爛2年來(lái)診?；颊邽樽罄郑?年前左手食指中指伸側(cè)先出現(xiàn)紅腫并出現(xiàn)潰瘍，相似皮損逐漸蔓延至手背及掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)，亦曾使用多種抗生素治療均無(wú)效。查體：全身體格檢查未見(jiàn)明顯異常，皮膚科?？魄闆r：左手背腫脹，食指伸側(cè)1.5～3.5 cm的潰瘍，手背10余處直徑0.5～3.0 cm的潰瘍，潰瘍邊緣陡直，基底有膿血性分泌物。近衛(wèi)淋巴結(jié)無(wú)腫大。組織病理結(jié)果：符合深部真菌感染組織像，染色見(jiàn)到陽(yáng)性孢子，真菌培養(yǎng)結(jié)果鑒定為孢子絲菌，臨床確診為孢子絲菌病。

病例4，男，38歲，農(nóng)民，因四肢及面部起結(jié)節(jié)，流膿1個(gè)多月來(lái)該院就診。1個(gè)月前曾在采割蘆葦時(shí)被葦子劃傷多處，數(shù)日后雙側(cè)腕部出現(xiàn)高粱米大小的紅色丘疹，略有癢痛感。5 d后丘疹增大至硬幣大結(jié)節(jié)，數(shù)量增多，部分破潰，流膿。雙下肢亦陸續(xù)出現(xiàn)類似結(jié)節(jié)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“濕疹”或“膿皰瘡”治療約15 d，未見(jiàn)任何好轉(zhuǎn)。就診前3 d下頦又出現(xiàn)一黃豆大紅色結(jié)節(jié)。既往體健，無(wú)糖尿病、結(jié)核及其他慢性疾病史。體格檢查：一般狀況良好，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：四肢可見(jiàn)十余個(gè)紅色或紫紅色約5角硬幣大結(jié)節(jié)，多數(shù)觸之有波動(dòng)感，表面有薄痂。個(gè)別結(jié)節(jié)上有潰瘍，基底部有稀薄膿汁并覆有黃褐色膿痂。下頦可見(jiàn)一個(gè)約0.8 cm×1 cm暗紅色結(jié)節(jié)，中心糜爛、結(jié)痂。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)和肝、腎功能檢查及血糖檢測(cè)均正常，Ⅹ線胸透及B超檢查未見(jiàn)異常。免疫指標(biāo)：IgG、IgM、IgA、補(bǔ)體C3、C4檢測(cè)在正常范圍內(nèi)。HIV抗體檢測(cè)陰性。真菌學(xué)檢查，培養(yǎng)陽(yáng)性，鑒定為申克孢子絲菌。組織病理學(xué)檢查，深部真菌感染組織像。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為皮膚播散型孢子絲菌病。

1.2 治療

病例1:以伊曲康唑膠囊200 mg，2次/d，口服，外用硝酸舍他康唑和利拉萘脂軟膏，2周后癥狀明顯改善，伊曲康唑改為200 mg，1次/d，治療過(guò)程中患者未訴特殊不適。治療2個(gè)月后結(jié)節(jié)消失，潰瘍愈合，遺留瘢痕及色素沉著斑。

病例2:以伊曲康唑每公斤體重，5 mg/d，外用藥膏同病例1，治療2個(gè)月后，皮損基本消失，未遺留色素沉著，患者仍在鞏固治療隨訪中 。

病例3:以伊曲康唑200 mg/d，口服，飯后口服/次，持續(xù)2個(gè)月，潰瘍逐漸愈合，皮損面積較前明顯縮小，繼續(xù)口服伊曲康唑1個(gè)月余，皮損基本消失，但遺留暗紅色色素沉著，目前隨訪皮疹無(wú)復(fù)發(fā)，但仍有色素沉著。

病例4：伊曲康唑200 mg/d，口服。4周后隨訪，破潰處愈合，部分皮損縮小。8周后來(lái)該院復(fù)診，結(jié)節(jié)變平，原皮損處大部分形成 暗紅色浸潤(rùn)性斑片狀，部分皮損上覆少許痂皮。取皮損進(jìn)行真菌培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查，染色可見(jiàn)真皮血管周圍可見(jiàn)中等淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。矚其繼續(xù)治療，定期復(fù)診。

2 討論

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌引起的皮膚，皮下組織及其附近淋巴管的慢性感染，其皮損表現(xiàn)為多型性損害，可以出現(xiàn)化膿，潰爛及滲出，嚴(yán)重時(shí)亦可累及各臟器。申克孢子絲菌是存在于自然界中的一種腐生菌，主要存在于稻草，蘆葦，水果，樹(shù)皮，昆蟲(chóng)，塵土，動(dòng)物糞便，海藻及海生動(dòng)物中，因此，經(jīng)常暴露于這類環(huán)境的人屬于高危人群，如農(nóng)民，園丁，獸醫(yī)等。該病主要是通過(guò)損傷的皮膚而感染，少數(shù)也可以由吸入孢子而引起孢子絲菌病。4例患者家中均以蘆葦、玉米稈等做為生活原料，他們長(zhǎng)期接觸這些植物，難免皮膚受到輕微的外傷，屬于高危人群，這是引起孢子絲菌病的易感因素。

孢子絲菌病在臨床上分為四型：固定型，淋巴管型，播散型及皮膚外型，其中淋巴管型的發(fā)病率占到75%左右，是孢子絲菌病最為常見(jiàn)的病型。它的原發(fā)損害（初瘡）常發(fā)生在四肢的遠(yuǎn)端，并且多在皮膚局部外傷處出現(xiàn)綠豆至蠶豆大的堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，膿腫，肉芽腫以及增殖性潰瘍，潰瘍邊緣呈紫色或者紫褐色，并且有少而粘稠的分泌物，以后病灶可以沿淋巴管轉(zhuǎn)移，呈向心性，帶狀或鏈狀的排列，先在皮下長(zhǎng)出數(shù)個(gè)直徑1～2 cm的結(jié)節(jié)，以后發(fā)紅，破潰，轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目可以達(dá)到10個(gè)以上，從外傷到出現(xiàn)原發(fā)損害的潛伏期短者一般約為7～30 d，長(zhǎng)者約半年，兒童皮損常常發(fā)生在面部，如眼眶周圍，頰部，顴部，顳部等處，皮損一般呈串珠狀排列的暗紅色硬結(jié)，但疼痛或壓痛并不明顯，有的患者甚至沒(méi)有明顯的臨床癥狀，個(gè)別病人也可表現(xiàn)出輕度的瘙癢?；颊呷砬闆r一般良好，無(wú)發(fā)熱，病程慢性，但很少能自愈，當(dāng)機(jī)體免疫力較強(qiáng)時(shí)可以局限于局部，臨床診斷為固定型。損害特點(diǎn)與淋巴管型的初瘡相似，可長(zhǎng)期局限在原發(fā)部位，周圍雖可伴有若干個(gè)小的衛(wèi)星病灶，但不沿淋巴管傳播，病變具有多形性，如丘疹，毛囊性膿皰，增殖性潰瘍，疣狀結(jié)節(jié)，浸潤(rùn)性斑塊，癤樣或梅毒疹樣損害，臨床上很容易與其他類似損害的疾病相混淆而被誤診。少數(shù)病人可播散至全身，原發(fā)病灶不清楚，起病一般較為隱匿，常因全身各處散在多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)才引起高度重視，隨結(jié)節(jié)長(zhǎng)大病變可波及表面皮膚，局部經(jīng)發(fā)紅，膿腫，破潰過(guò)程，排出少量粘性分泌物或膿，血液，形成增殖性潰瘍或樹(shù)膠腫樣病變，頭面部，四肢，軀干均可發(fā)生，愈合形成增殖性或萎縮性瘢痕，此型只侵犯皮膚而不侵及內(nèi)臟，及時(shí)治療一般預(yù)后較好，偶見(jiàn)全身嚴(yán)重者可以呈現(xiàn)出急性病容，如不及時(shí)治療則預(yù)后較差。皮膚外型，又稱內(nèi)臟型或系統(tǒng)型孢子絲菌病，最常見(jiàn)于伴有基礎(chǔ)疾病的患者或易感素質(zhì)者，如糖尿病，酗酒者，長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素者或艾滋病患者，最常累及的部位是肺，關(guān)節(jié)，骨，眼，腦膜，肝，脾，腎，甲狀腺，睪丸，附睪等臟器也可受累。本型患者由于早期診斷困難，不能針對(duì)性治療，一般預(yù)后差，常在死后尸解時(shí)才證實(shí)診斷?，F(xiàn)在臨床上這一類型已較為少見(jiàn)。

孢子絲菌病一旦感染，均不能自愈，無(wú)論何種類型都需要系統(tǒng)或局部治療，伊曲康唑是一種合成的廣譜抗真菌藥物，其三唑環(huán)上存在一個(gè)很大的疏水性游離鍵，決定了它強(qiáng)大的藥效和作用的選擇范圍。它抗菌譜廣，服用方便，效力好，毒副作用低。該研究4例患者服用伊曲康唑治療2個(gè)月左右，患者病情明顯緩解，皮損均已基本治愈，治療過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)，療效滿意，為治療孢子絲菌病提供了新的手段。因此認(rèn)為，伊曲康唑是臨床上治療孢子絲菌病的首選藥物。并取得了滿意的效果，是臨床上療效肯定并值得推廣的治療用藥。