劉 丹 李 昕

1）內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 包頭 014010 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

21世紀(jì)是“腦”的世紀(jì)已成為醫(yī)學(xué)界的普遍共識(shí)，因而神經(jīng)病學(xué)也成為醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)一門(mén)重要的臨床課程。神經(jīng)病學(xué)有著不同于其他學(xué)科的特性：疾病復(fù)雜，有特殊的“定向—定位—定性”的診斷程序；“神經(jīng)科”癥狀具有廣泛的覆蓋性，經(jīng)常涉及其他系統(tǒng)疾病，需要有整體的思維方式；診斷越來(lái)越依賴(lài)于輔助檢查，如CT、MRI、肌電圖、腦電圖、神經(jīng)活檢、肌肉活檢等；神經(jīng)科急、危、重癥多，對(duì)生命威脅程度高；疾病難治，一些疾病目前尚無(wú)有效的治療方法，如變性病、遺傳病、惡性腫瘤等；神經(jīng)科基礎(chǔ)理論復(fù)雜、抽象，往往難以理解和記憶，神經(jīng)系統(tǒng)疾病實(shí)踐性強(qiáng)，需要有極強(qiáng)的歸納、分析和邏輯推理能力才可能學(xué)好這門(mén)課程。長(zhǎng)期以來(lái)，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過(guò)程中形成了“滿(mǎn)堂灌”、“填鴨式”的固定教學(xué)方式，絕大多數(shù)教師先復(fù)習(xí)神經(jīng)解剖知識(shí)，在此基礎(chǔ)上講述各部位損害后的臨床表現(xiàn)。這種教學(xué)模式雖然比較系統(tǒng)、完整、便于講解，但學(xué)生只是被動(dòng)的接受神經(jīng)解剖知識(shí)，往往不能把理論的解剖知識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷結(jié)合起來(lái)，只能死記硬背一些部位損害的臨床表現(xiàn)，學(xué)生們普遍感到學(xué)習(xí)困難、枯燥乏味、“望而生畏”，教學(xué)效果很差，教師本人雖然付出大量努力，但也對(duì)教學(xué)質(zhì)量很不滿(mǎn)意，卻常常感嘆現(xiàn)在的學(xué)生不努力、不刻苦，而不去反思自己的教學(xué)方法。因此，現(xiàn)有的神經(jīng)病學(xué)的課程設(shè)計(jì)及教學(xué)方法都迫切需要改進(jìn)，以適應(yīng)新時(shí)代、新階段的要求。我從事神經(jīng)病學(xué)理論授課十多年，結(jié)合以上情況，不斷改進(jìn)、調(diào)整教學(xué)理念和教學(xué)方法，總結(jié)了一些教學(xué)體會(huì)。

1 將人文教育引入神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中——激發(fā)學(xué)生的興趣

“興趣”是學(xué)習(xí)和一切行為最好的動(dòng)力。世界著名心理學(xué)家皮亞杰在《教育科學(xué)與兒童心理學(xué)》一書(shū)中曾說(shuō)過(guò)：“所有智力方面的工作都依賴(lài)于興趣”。如果沒(méi)有興趣，學(xué)生是很難進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和實(shí)踐的，只能是為了考試、為了成績(jī)而“死記硬背”、“敷衍了事”。神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展走過(guò)了漫長(zhǎng)的歷史，其自身發(fā)展蘊(yùn)含了豐富的歷史知識(shí)和典故［1-2］，如能將具有人文背景、凝聚著歷代神經(jīng)病學(xué)家心血和無(wú)私奉獻(xiàn)的歷史知識(shí)演化為鮮活、真實(shí)的故事穿插在課堂教學(xué)之中，可能會(huì)起到“先聲奪人”的教學(xué)效果，強(qiáng)烈地激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。比如在進(jìn)行“重癥肌無(wú)力“教學(xué)時(shí)，我首先講述了重癥肌無(wú)力（MG）發(fā)現(xiàn)和命名的歷史：維吉尼亞州年代記中記載，美洲土著酋長(zhǎng)Opechancanough患病后出現(xiàn)全身肌肉無(wú)力，極度的疲勞導(dǎo)致他行走困難，眼瞼也不能抬起。他死于1664年，據(jù)推測(cè)患有MG，這是第1例被詳細(xì)記錄的MG 患者，距今已有300余年。英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Willis最早在1672年報(bào)告了1例“疲勞性肌無(wú)力”的患者，有肌無(wú)力和“晨輕暮重”表現(xiàn)，第一次將該病作為一個(gè)獨(dú)立的疾病予以報(bào)道；約200年后法國(guó)醫(yī)生Herard描述了該病肌無(wú)力的波動(dòng)性，Erb（1878）和Goldflam（1893）明確地闡述了本病的特點(diǎn)，并指出可發(fā)生延髓麻痹。Jolly（1895）首次將該病命名為重癥肌無(wú)力，并證明可通過(guò)重復(fù)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使“疲勞”肌肉不斷地應(yīng)答電流刺激而復(fù)制出肌無(wú)力。Compbell和Bramwell（1900）以及Oppenheim（1901）提出MG 是由于神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙所致，明確了MG 的臨床概念和發(fā)病機(jī)制。1901 年Laquer 和Weigert首次注意到MG 與胸腺瘤的關(guān)系，1905 年Buzzard發(fā)表了MG 臨床病理的詳細(xì)分析，指出了胸腺異常以及肌肉淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，他還指出MG 與甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┯忻芮嘘P(guān)系，現(xiàn)在我們都知道它們存在共同的自身免疫基礎(chǔ)。20世紀(jì)30年代始，Mary Walker（1934）認(rèn)識(shí)到MG 的癥狀類(lèi)似于箭毒中毒，而毒扁豆堿作為膽堿酯酶抑制劑用于拮抗箭毒。她發(fā)現(xiàn)毒扁豆堿可以迅速緩解肌無(wú)力癥狀，因此抗膽堿酯酶藥物成為治療MG 的主要藥物。40年代開(kāi)始采用胸腺摘除術(shù)，50年代中期新斯的明已成為MG 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，60年代開(kāi)始普遍應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇及其他免疫抑制劑，70年代運(yùn)用血漿交換療法，90年代應(yīng)用大劑量免疫球蛋白沖擊治療肌無(wú)力危象等，現(xiàn)在MG 靠以上各種療法綜合治療，已使大多數(shù)患者臨床癥狀長(zhǎng)期得到緩解，并且病死率顯著下降。從上述講解中學(xué)生們會(huì)像記住故事情節(jié)一樣非常容易地記住MG 發(fā)現(xiàn)和發(fā)展的歷史，記住MG 特殊的臨床癥狀和體征，還了解到許多疾病的發(fā)現(xiàn)和闡明到治愈的過(guò)程通常要許多人付出努力，有時(shí)會(huì)需要數(shù)百年、數(shù)代人的努力。將人文教育、歷史故事引入到神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，不僅使神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)充滿(mǎn)了趣味性、人文性，不再枯燥乏味，極大地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，而且，也是最重要的——將對(duì)學(xué)生的人文素質(zhì)教育產(chǎn)生潛移默化的影響，讓學(xué)生們了解到任何科學(xué)、任何疾病的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展都不是一帆風(fēng)順的，而是一個(gè)艱辛的歷史過(guò)程，是前輩醫(yī)學(xué)家們?cè)谏窠?jīng)病學(xué)領(lǐng)域執(zhí)著探索和鉆研的歷史，從中學(xué)習(xí)他們科研的思路和無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，培養(yǎng)學(xué)生們的刻苦鉆研精神和優(yōu)秀堅(jiān)韌的品質(zhì)，為日后成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師打好基礎(chǔ)。

此外，目前由于體制和社會(huì)的發(fā)展使得醫(yī)患之間溝通日趨困難，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，要想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，醫(yī)師的溝通能力顯得尤為重要。向?qū)W生講述一些患者主動(dòng)無(wú)償?shù)暮献鳎麄冊(cè)谠\斷和治療中所忍受的痛苦，對(duì)自身疾病的記錄，以及配合各種試驗(yàn)性治療和身后無(wú)償捐獻(xiàn)進(jìn)行尸體解剖的歷史故事，讓學(xué)生了解到患者也為神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展做出不可磨滅的貢獻(xiàn)，增加學(xué)生與患者之間的相互理解，增進(jìn)他們“同甘共苦、榮辱與共”的親切感，消弱現(xiàn)在社會(huì)上醫(yī)患之間的互相猜忌、互相抵觸，為培養(yǎng)學(xué)生成為熱愛(ài)患者、無(wú)私奉獻(xiàn)的白衣天使奠定堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)。

2 結(jié)合PBL教學(xué)法

PBL（Problem-Based Leaming）即“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法，是近年來(lái)國(guó)際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式，是1969年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)提出的一種教學(xué)模式［3］，該方法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法有很大不同，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是以傳統(tǒng)的教師講授為主。實(shí)施PBL 教學(xué)的基本過(guò)程：設(shè)置情景，提出問(wèn)題；自主學(xué)習(xí)，收集資料；分組討論，分析歸納；總結(jié)評(píng)價(jià)，檢測(cè)矯正。PBL教學(xué)通過(guò)學(xué)生的自主探究和協(xié)作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力和創(chuàng)新精神，突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念。現(xiàn)在的大學(xué)生思維活躍，喜歡思考，具有很強(qiáng)的主動(dòng)學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題的能力，不喜歡灌輸式的被動(dòng)教育方式。PBL 教學(xué)方法是適應(yīng)現(xiàn)代大學(xué)生特點(diǎn)的方法。在具體實(shí)施PBL 教學(xué)法時(shí)，教師要把討論的病例或問(wèn)題事先告訴學(xué)生，讓學(xué)生帶著提出的問(wèn)題，查閱大量相關(guān)的文獻(xiàn)資料，同時(shí)對(duì)相關(guān)解剖、疾病等知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，課堂中，教師針對(duì)提出的問(wèn)題組織學(xué)生討論，討論中要緊緊圍繞提出的問(wèn)題為中心，善于啟發(fā)學(xué)生，還要隨時(shí)準(zhǔn)備回答學(xué)生提出的各種問(wèn)題。討論完畢，老師應(yīng)該對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)要對(duì)問(wèn)題中的難點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的分析，最后總結(jié)歸納所學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。楊諦［4］等通過(guò)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查和試卷考核的方式進(jìn)行PBL 教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)比研究表明，PBL教學(xué)模式深受學(xué)生歡迎，且PBL 教學(xué)組考核成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.01）。因此，大量教學(xué)實(shí)踐證明，PBL模式培養(yǎng)了學(xué)生交流、溝通、表達(dá)的綜合能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，加深了對(duì)知識(shí)的理解和運(yùn)用，這是傳統(tǒng)教學(xué)模式所不能比擬的。PBL教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，擴(kuò)展解決問(wèn)題的思路，顯著提高學(xué)生們的主動(dòng)性和積極性，充分發(fā)揮探索和創(chuàng)新精神，全面提高學(xué)生的綜合能力，對(duì)適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的腳步，培養(yǎng)創(chuàng)造型、開(kāi)拓型、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才有著重大的意義。

3 病案導(dǎo)入式教學(xué)法的應(yīng)用

病例導(dǎo)入教學(xué)法是以典型病案為單位，根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實(shí)際水平，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，發(fā)揮以教師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動(dòng)作用，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生智能的一種教學(xué)方法［5-6］。病案導(dǎo)入式教學(xué)法始于1910年的美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1958年我國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)首先開(kāi)設(shè)了“病案分析課”?！安“笇?dǎo)入式教學(xué)法”與一般示教病例的主要區(qū)別是它需要教師做出周密的教程設(shè)計(jì)；此外，該教學(xué)方法中的典型病例可補(bǔ)充和完善病房病例的不足和病例的不典型性，以保障教學(xué)內(nèi)容的高質(zhì)量完成。這一過(guò)程實(shí)施中，教師要充分備課，精心設(shè)計(jì)神經(jīng)科常見(jiàn)且典型的病例；病案內(nèi)容要適于教學(xué)大綱的要求；病案內(nèi)容完整，形式多樣；提出的問(wèn)題要以臨床診斷、鑒別診斷及治療為主，適當(dāng)涉及病理生理、解剖等基礎(chǔ)知識(shí)，但不超越教學(xué)目標(biāo)、范圍。一般提前將設(shè)計(jì)好的病例和問(wèn)題發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)自己已經(jīng)掌握的神經(jīng)病學(xué)知識(shí)，結(jié)合主動(dòng)查找相關(guān)資料及知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析。在下一節(jié)課時(shí)從該具體病例入手，講述該疾病的概述、流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后等。如在進(jìn)行腦血管病授課中，以病例導(dǎo)入法教學(xué)模式，引入1例晨起突發(fā)起病，一側(cè)肢體無(wú)力、麻木，伴構(gòu)音不清，舌僵，口角歪斜，流涎1h的典型病例。針對(duì)該病例提出如何建立腦血管病診治的臨床思路的問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生思考、討論。最后，授課老師要對(duì)學(xué)生的討論進(jìn)行總結(jié)，詳細(xì)剖析病例，幫助學(xué)生建立神經(jīng)系統(tǒng)定位-定性的診斷思路，引導(dǎo)學(xué)生從抽象的神經(jīng)系統(tǒng)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為具體的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷的方法。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，需要培養(yǎng)把理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的“應(yīng)用型”人才，而不是“死記硬背、高分低能”的醫(yī)學(xué)生，因此，通過(guò)病案導(dǎo)入式教學(xué)法，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，快速建立疾病正確診療的思路，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合的目標(biāo)，使學(xué)生在輕松愉快中消化、掌握復(fù)雜抽象的神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)，明顯提高教學(xué)效果，是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中非常重要的教學(xué)模式。

4 形象化教學(xué)方法的應(yīng)用

神經(jīng)病學(xué)是神經(jīng)科學(xué)的臨床分支，涉及神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、分子生物學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等學(xué)科，內(nèi)容繁多，理論深?yuàn)W，抽象和立體思維要求高。因此如能在教學(xué)的過(guò)程中采用形象化教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)其對(duì)神經(jīng)病學(xué)的興趣，會(huì)使復(fù)雜、深?yuàn)W的神經(jīng)病學(xué)理論更容易被學(xué)生接受和掌握，提高教學(xué)效果。

形象化教學(xué)是指應(yīng)用圖片、動(dòng)畫(huà)、影像資料、真實(shí)的病人素材、授課者模仿典型的癥狀和體征等將神經(jīng)病學(xué)不易被學(xué)生理解的復(fù)雜深?yuàn)W理論具體化，引導(dǎo)學(xué)生由文字到畫(huà)面，由平面到立體，由感性到理性認(rèn)識(shí)，把書(shū)面理論、文字語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為視聽(tīng)語(yǔ)言，使學(xué)生能直接觀(guān)察、認(rèn)識(shí)、領(lǐng)會(huì)教學(xué)內(nèi)容，也可以應(yīng)用類(lèi)比的方法將神經(jīng)病學(xué)的知識(shí)點(diǎn)與社會(huì)、自然現(xiàn)象和問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，便于學(xué)生理解和記憶，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣［7］。其形式內(nèi)容多樣，包括：（1）多媒體幻燈片的應(yīng)用。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，可以充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，制作精美的解剖圖片，神經(jīng)走行示意圖和動(dòng)畫(huà)演示等幻燈片，可以使抽象的神經(jīng)解剖知識(shí)具體化、形象化，轉(zhuǎn)化為直接的視覺(jué)記憶符號(hào)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高課堂注意力，強(qiáng)化教學(xué)效果；（2）神經(jīng)疾病典型體征，癥狀的視頻。神經(jīng)疾病的體征和癥狀比較特殊，如“舞蹈樣動(dòng)作、前沖步態(tài)、偏癱步態(tài)、靜止性震顫、鴨步、全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作等等”，學(xué)生如果沒(méi)見(jiàn)過(guò)這些表現(xiàn)，即使用大量的語(yǔ)言或文字描述也很難講清楚，這些表現(xiàn)究竟是什么樣的，學(xué)生始終不能有正確的認(rèn)識(shí)。如果應(yīng)用視頻圖像記錄患者的癥狀和體征，既省力又清晰明了，學(xué)生反映印象深刻，終身難忘，下次在臨床中一碰見(jiàn)，很容易得到正確的判斷；（3）臨床見(jiàn)習(xí)中接觸、檢查真實(shí)的病例，可以讓學(xué)生對(duì)神經(jīng)疾病有更直觀(guān)的、全面的感受和認(rèn)識(shí)，我們經(jīng)常聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)，這種病例實(shí)習(xí)時(shí)我見(jiàn)過(guò)，印象深刻，一輩子也忘不了，就是形象化教學(xué)的效果。同時(shí)增加學(xué)生對(duì)患者同情和所遭受疾病痛苦的理解，加強(qiáng)學(xué)生的基本素質(zhì)教育［6］；（4）授課者模擬患者的癥狀和體征，為學(xué)生提供直觀(guān)的疾病范例可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，加強(qiáng)師生之間互動(dòng)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性；（5）應(yīng)用類(lèi)比的方法將神經(jīng)疾病中的問(wèn)題與社會(huì)、自然等現(xiàn)象相比較，通過(guò)聯(lián)想的學(xué)習(xí)方法，增加其感知和理解神經(jīng)病學(xué)知識(shí)的深度，便于其記憶。

總之，隨著神經(jīng)病學(xué)知識(shí)近年來(lái)突飛猛進(jìn)的發(fā)展、更新，需要教師不斷進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)教學(xué)理念的更新，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，摒棄過(guò)去填鴨式、灌輸式的教學(xué)方式，不斷反思、不斷提高教師自身素質(zhì)、不斷完善神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)模式和方法，使教學(xué)過(guò)程轉(zhuǎn)變?yōu)閺母行缘嚼硇?，然后從理性又到感性的反?fù)循環(huán)，充分利用多種行之有效的教學(xué)手段，提高教學(xué)質(zhì)量，使得整個(gè)教學(xué)活動(dòng)和模式更加合理化、科學(xué)化，激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考、探索的能力，使神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過(guò)程實(shí)現(xiàn)理論專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐和諧地結(jié)合，建立神經(jīng)病學(xué)獨(dú)特臨床思維模式，為培養(yǎng)優(yōu)秀的神經(jīng)病學(xué)臨床和科研工作者不斷努力。

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