邱鴻鐘，劉婉娜

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，廣東廣州 510006)

逍遙散最早出自宋代《太平惠民和劑局方》，方由柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、煨姜、甘草組成。本方具疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的功效，主治兩脅作痛、頭痛目眩、神疲食少;或往來寒熱;或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，脈弦而虛等肝郁血虛脾弱等疾病。其臨床用途十分廣泛，廣泛運用于婦科、精神科、皮膚科、眼科、心內(nèi)科、兒科、男科、消化系統(tǒng)等多種疾病的治療，經(jīng)驗表明，逍遙散尤以疏導(dǎo)情志所致的心身癥狀為優(yōu)。文本以1989—2010年國內(nèi)運用逍遙散在臨床心理疾病治療中的應(yīng)用研究成果為基礎(chǔ)，分析了其存在的問題，并對如何優(yōu)化應(yīng)用提出了新的觀點。

1 基礎(chǔ)研究

許多學(xué)者對肝郁證實質(zhì)進行研究，發(fā)現(xiàn)肝郁患者抑郁時腦內(nèi)NE含量顯著降低，且DA含量也較正常偏低。張虹等［1］利用中醫(yī)證候模型，研究逍遙散對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝郁證模型組大鼠腦內(nèi)去甲腎上腺素(NE)與多巴胺(DA)水平的下降幅度大于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，表明逍遙散灌胃對肝郁大鼠的行為有顯著改善作用，可明顯提高小鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量。李玉娟等［2］采用隨機雙盲對照法，對63例抑郁癥患者分別采用丹梔逍遙散和麥普替林治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙散可提高抑郁癥患者5-HT、BDNF水平，改善單胺遞質(zhì)的失衡，促進大腦神經(jīng)元再生，亦可降低CORT、IL-6水平，減輕HPA軸的激活狀態(tài)，改善機體的免疫功能;然而中藥起效時間較麥普替林慢，由于副反應(yīng)較小，在臨床用藥上仍有一定優(yōu)勢。有報道稱，肝郁脾虛證的血液流變學(xué)出現(xiàn)全血黏度增高等變化，血漿TSA2-PGI2平衡失調(diào)與中醫(yī)的血瘀證密切相關(guān)。唐亞平等［3］通過建立肝郁脾虛證大鼠模型，探查逍遙散對肝郁脾虛證大鼠TXB2、6-Keto-PGF1ɑ水平的影響，在灌胃治療8 d后，肝郁脾虛證模型逍遙散治療組與肝郁脾虛證模型自然恢復(fù)組對比，其指標(biāo)明顯降低，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，表明逍遙散能有效改善肝郁脾虛證大鼠血流不暢的狀況。廣州中醫(yī)藥大學(xué)的研究團隊［4］采用自主活動、小鼠懸尾實驗，及強迫游泳等方法觀察逍遙散和丹梔逍遙散的抗抑郁作用，結(jié)果顯示，逍遙散和丹梔逍遙散均能明顯縮短小鼠懸尾和強迫游泳不動時間，治療前后的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05或P＜0．01)，且對自主活動無影響，兩者均有明顯的抗抑郁作用。該研究團隊［5］從現(xiàn)代藥理學(xué)的角度探討丹梔逍遙散的藥理作用、作用機制，及藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)，研究者將丹梔逍遙散提取為4個組分，其中石油醚提取液主要是脂類成分的混合物;水提醇沉液主要是水溶性的成分，如氨基酸、肽類等;多糖部分主要是糖分子;醇提液部分主要是酚類物質(zhì)。

2 臨床應(yīng)用

2．1 抑郁癥

逍遙散在心理疾病治療中最常應(yīng)用的是各類抑郁癥，目前也以該癥所取得的研究成果最多，包括產(chǎn)后抑郁癥、腦卒中后抑郁癥、糖尿病兼抑郁癥、手術(shù)后抑郁癥、更年期抑郁癥等。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為此病多由郁怒、憂愁、悲哀或思慮太過等情志因素導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運，心神失養(yǎng)，臟腑陰陽、氣血失調(diào)而成，臨床上多采用逍遙散加減進行治療。如李莉［6］以逍遙散為主方，對60例郁證患者采用逍遙散加減治療，發(fā)現(xiàn)癥狀較輕者療效較好，且有效率占90%。陳桂霞［7］對45例腦卒中抑郁癥患者采用丹梔逍遙散加味治療，并與服用西藥鹽酸帕羅西汀片的45例進行對照觀察，兩組療程均為8周，結(jié)果顯示，治療組有效率占86．7%，對照組有效率占71．1%，兩組療效對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，提示丹梔逍遙散加味在治療腦卒中后抑郁癥有較好的療效。張萌等［8］采用丹梔逍遙散加味對糖尿病伴抑郁患者進行治療，選擇符合糖尿病和抑郁癥屬肝郁脾虛者102例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為3組，中藥組服加味丹梔逍遙散湯劑，西藥組服用氟哌噻噸美利曲辛片，空白對照組單純使用降糖藥物，療程為12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中、西藥兩組治療后各項主要證候均有不同程度改善，顯著優(yōu)于空白組，其中焦慮抑郁情緒改善，中藥組較西藥組比例高，但不顯著;而對失眠，倦怠乏力、胸脅脹悶等癥改善則中藥組優(yōu)于西藥組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，提示丹梔逍遙散可明顯改善患者抑郁、失眠等軀體癥狀，從而有益于血糖的控制。任曉明［9］將60例產(chǎn)后抑郁癥患者采用隨機數(shù)字表法隨機分成實驗組(氟西汀聯(lián)用逍遙散)和對照組(單用氟西汀)，治療6周后，實驗組有效率占87%，對照組占60%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，提示逍遙散聯(lián)用氟西汀治療產(chǎn)后抑郁癥可提高氟西汀的療效，并可減少氟西汀的不良反應(yīng)。

2．2 焦慮癥

焦慮性神經(jīng)癥屬中醫(yī)學(xué)“臟躁”“驚悸”“不寐”“郁證”范疇，臨床表現(xiàn)為坐立不安，心神不寧，心煩易怒，心悸失眠，神疲食少，悲憂善慮，女子月事不行等。王文安等［10］對80例焦慮癥患者施行逍遙丸治療2個月，結(jié)果顯示，有效率占95%。黃云清等［11］采用逍遙散加減60例有焦慮癥狀的患者進行治療，并與氯硝西泮進行比較，結(jié)果顯示，中藥組的治愈率明顯高于西藥組。劉俊德［12］采用丹梔逍遙散治療64例混合性焦慮抑郁障礙，治療前后采用HAMA(漢密頓焦慮)、HAMD(抑郁量表)減分率判定療效，及觀察HAMA因子分的變化，結(jié)果顯示，中藥組(32例)療效優(yōu)于西藥組(32例)，且藥物副反應(yīng)輕微;中藥對精神性焦慮的療效優(yōu)于軀體性焦慮，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，提示丹梔逍遙散治療以焦慮為主的混合性焦慮抑郁障礙療效好，對精神性焦慮療效更為顯著。此外，滕春霞［13］針對部分老人單純降血壓效果不明顯的情況，配合中藥逍遙散加減進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者的焦慮癥狀減輕之后，其血壓均能用藥物控制在基本正常范圍，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示逍遙散可通過減輕患者的焦慮情緒以協(xié)助降壓。

2．3 強迫癥

竇國祥［14］認(rèn)為，強迫癥主要是由于心虛、肝郁所致，因此采用甘麥逍遙湯(柴胡、黃芩、當(dāng)歸、白芍、甘草、小麥、大棗)對38例強迫性神經(jīng)官能癥患者進行治療，同時配合心理疏導(dǎo)，結(jié)果治愈9例，顯效10例，有效11例，無效8例，有效率占78．95%。然而文獻研究中［15-16］也發(fā)現(xiàn)，對強迫癥的治療，也有學(xué)者采用溫膽清心湯、甘麥大棗湯加減進行治療。

2．4 考前緊張綜合征

考前緊張綜合征是指考生在考前因精神緊張而出現(xiàn)的一系列心身病癥，臨床表現(xiàn)有頭痛，失眠，心悸，煩躁不安等，女生可伴有經(jīng)期延后、痛經(jīng)等。趙建宛［17］采用逍遙丸合谷維素口服治療考前緊張綜合征108例，若頭痛甚者加服元胡止痛片，失眠重者加服養(yǎng)血安神片，經(jīng)期延后時間長者加服當(dāng)歸片，痛經(jīng)重者加服月月舒沖劑，結(jié)果顯示，治愈67例，有效32例，無效9例，有效率占91．67%。此外，毛冠群等［18］采用逍遙散加減還可治療其他的緊張綜合征，如經(jīng)前期緊張綜合征、緊張性頭痛、緊張性腹瀉等。

2．5 睡眠障礙

睡眠障礙主要包括難以入睡，睡眠不深，易醒，多夢，早醒，醒后不易再睡，醒后不適感，疲乏;或白天困倦等。李顯雄［19］采用丹梔逍遙散加減方治療44例肝郁氣結(jié)型失眠患者，并與舒樂安定組45例進行對照，在治療后觀察睡眠改善情況，并運用藥物副作用量表(TESS)評定其副作用，結(jié)果顯示，兩組睡眠都得到明顯改善，中藥試驗組有效率占75%，舒樂安定組有效率占73．3%，兩組無明顯差別，中藥試驗組不良反應(yīng)低于西藥對照組，說明梔逍遙散是治療失眠安全、有效的藥物。薛紅等［20］對87例廣泛性焦慮患者分別采用米氮平和丹梔逍遙散進行比較治療，結(jié)果提示，丹梔逍遙散對提高廣泛性焦慮的睡眠質(zhì)量療效與米氮平相當(dāng)，米氮平起效較快，在縮短入睡時間方面較中藥明顯，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，但丹梔逍遙散在改善日間功能方面優(yōu)于米氮平，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，而不良反應(yīng)較后者明顯少，且輕微。

2．6 心臟神經(jīng)官能癥

心臟神經(jīng)官能癥又稱“士兵心”，屬于神經(jīng)官能癥的一種特殊類型。臨床無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但患者主述癥狀較多，通常以心悸、胸悶、胸痛等心血管系統(tǒng)癥狀為主，可伴有失眠、心煩、乏力、厭食、頭暈等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病屬“驚悸”“怔忡”“胸痹”“郁證”范疇，常以精神刺激或情志不遂為誘發(fā)因素。梁時才［21］選取104位肝郁血虛型心臟神經(jīng)官能癥患者采用逍遙散加減方進行治療，對照組常規(guī)給予谷維素片、安定片、心得安片等治療，結(jié)果顯示，治療組的療效優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，說明逍遙散加減對肝郁血虛型心臟神經(jīng)官能癥治療療效顯著。赫海英［22］采用心理疏導(dǎo)配合逍遙散加味治療心臟神經(jīng)官能癥62例，治療20 d，取得滿意療效，有效率占96．8%。

2．7 神經(jīng)衰弱

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：神經(jīng)衰弱是由于情志不暢、氣郁日久不愈，導(dǎo)致臟腑的陰陽氣血功能紊亂，而引起的心身疾病。章玲［23］選取56例神經(jīng)衰弱癥患者以逍遙散加味為主方辨證論治，結(jié)果顯示有效率占92．86%。劉建孝［24］采用逍遙散加減或加味辨證治療神經(jīng)衰弱癥90例，結(jié)果顯示有效率占94．4%。楊恒寶等［25］對20例肝郁化火型神經(jīng)衰弱癥患者采取龍膽瀉肝湯合逍遙散加減進行治療，同時配合心理干預(yù)，結(jié)果顯示有效率占95%。

2．8 軀體形式障礙

軀體形式障礙是指因為心理因素在發(fā)病和疾病歸轉(zhuǎn)中起重要作用，而表現(xiàn)為多種軀體功能障礙的心身疾病。周仁義等［26］采用丹梔逍遙散加減對35例軀體形式障礙患者進行治療，并與阿米替林對照組進行對比，結(jié)果顯示，患者HAMD、MAMA總分均顯著下降，與治療前對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01);治療組治愈率明顯高于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);不良反應(yīng)明顯低于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，提示丹梔逍遙散治療軀體形式障礙療效可靠、起效快、患者依從性好。于海亭［27］對67例軀體形式障礙患者分別采用鹽酸氟西汀與逍遙散合溫膽湯進行治療，治療8周后，兩組均能降低患者的軀體化癥狀、焦慮抑郁情緒，且中藥組對軀體化因子平均減分率更顯優(yōu)勢，不良反應(yīng)輕。

2．9 性功能障礙

曹永賀等［28］對28例肝郁型不射精患者采用逍遙散加味配合針灸治療，結(jié)果顯示，顯效率占92．86%。陳開紅［29］運用逍遙散加懷牛膝、丹參治療32例勃起障礙的患者，結(jié)果顯示，有效率占93．8%。張園園等［30］運用逍遙散合菟絲子聯(lián)合安特爾治療30例遲發(fā)性腺功能減退癥患者，并與30例單純采用十一睪酮膠囊丸進行對比治療，兩組均治療3個月。結(jié)果治療組有效率明顯高于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。提示中藥聯(lián)合十一睪酮膠囊丸可明顯改善患者的性腺功能減退癥狀，較單純運用十一睪酮膠囊丸療效顯著。

3 討論

目前，關(guān)于逍遙散的現(xiàn)代研究主要集中在對其藥理機制的探討和臨床療效的驗證性研究兩個方面。已有的相關(guān)基礎(chǔ)性研究表明：逍遙散可以改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，為中醫(yī)心理疾病治療提供了現(xiàn)代藥理依據(jù)。而臨床研究顯示：此方對多種心身疾病、抑郁癥、焦慮癥等神經(jīng)癥具有明顯的臨床療效，且藥物副作用小、復(fù)發(fā)率低，與西藥比較更容易為患者所接受，但中藥起效慢，治療周期較長，需要患者有足夠的耐心和信心。盡管目前已有的研究所涉及的領(lǐng)域很廣泛，但因為各學(xué)者的研究方法各異、藥物組成各不相同，因此，尚不足以得出統(tǒng)一的研究結(jié)果。目前的研究所存在的不足主要體現(xiàn)在：①采用隨機雙盲試驗的研究相當(dāng)少［31］。眾所周知，心身疾病、神經(jīng)癥等精神障礙與患者的心理素質(zhì)具有很大的關(guān)系，實驗中若不能做到雙盲，則很難排除暗示性所產(chǎn)生的療效。②中藥方劑的功效具有量效關(guān)系，藥物用量甚至決定了藥物副作用的危險性，而在以往的研究當(dāng)中，少有研究提及藥物的劑量。③處方成分也各不相同，大多有隨癥加減，辨證論治的靈活性，卻對嚴(yán)格的臨床對照研究帶來了無法標(biāo)準(zhǔn)化的困難。④以往的研究在統(tǒng)計方法的設(shè)計上也欠缺精細(xì)的考慮。如許多研究沒有對藥物療效的各級構(gòu)成比進行差異檢驗，而是用有效率來模糊地說明與對照組的差異，這實際上不能體現(xiàn)各患者對藥物反應(yīng)的療效差異性，而造成一種假象。⑤目前的研究缺乏橫向比較。如果逍遙散在抑郁癥和焦慮癥等多病種上有效，那么，研究是否可以提示本方具有情緒雙向調(diào)節(jié)的作用呢?對于臨床對方劑的運用，筆者提出3個建議：①一個方劑的研究應(yīng)先做好方劑組成和計量的規(guī)范化處理。一旦方劑的組成和劑量作了加減，整個方劑的功效和療效都可能發(fā)生變化，因此，研究者和相關(guān)研究團體或?qū)W會應(yīng)建立藥物研究的指南，建立研究基本信息庫，對方劑劑量和加減的內(nèi)容做好試驗規(guī)范，就像動物試驗需要報告動物品系一樣，中藥方劑的研究需要標(biāo)準(zhǔn)化工作做為前期基礎(chǔ)。②大樣本研究尤其需要精心設(shè)計和選擇統(tǒng)計學(xué)檢驗方法，擴大臨床實驗的樣本量，尤其需要大樣本的循證研究，提高研究的可信度。有些研究只是計算人數(shù)的百分比而已，根本不知顯著性檢驗為何物，為何要做的基本道理。③傳統(tǒng)中藥低于西藥的價格和副作用的優(yōu)勢是患者選擇中醫(yī)治療的原因，但隨著中藥價格的增長，中藥治療成本的提高，也對患者利用中藥的動機產(chǎn)生了不可忽視的影響，而且因為煎煮中藥需要較長的時間，無形中增加了患者的治療時間成本。因此，開展對逍遙丸成藥與其他藥物對照組的經(jīng)濟學(xué)比較研究是非常必要的。

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