文紀(jì)平

(漢中市中醫(yī)院，陜西 漢中 723102)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)。運(yùn)用辨證論治的基本思想和方法，指導(dǎo)骨傷臨床正骨手法的選擇運(yùn)用，即辨證施術(shù)。辨證施術(shù)即辨析損傷的局部傷情，依據(jù)傷情針對性地實(shí)施手法整復(fù)。辨析傷情(骨傷局部)主要包括3個(gè)方面：①辨析骨關(guān)節(jié)的正常解剖特點(diǎn);②辨析損傷后的病理解剖狀態(tài);③辨析創(chuàng)傷部位的生物力學(xué)關(guān)系。綜合以上3方面情況，制訂針對性的整復(fù)固定方案，為臨床治療提供一個(gè)最佳的治療路徑。

1 辨證施術(shù)的基本內(nèi)涵

1．1 辨析骨關(guān)節(jié)正常解剖特點(diǎn)

長骨分為一體兩端，兩端多有肌肉韌帶附著，受關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響較大，中段游離性大。中段骨折要注意分析軟組織絞鏈關(guān)系，兩端骨折要注意分析與關(guān)節(jié)肌肉及韌帶的關(guān)系。關(guān)節(jié)可大體區(qū)分為多軸關(guān)節(jié)和單軸關(guān)節(jié)，多軸關(guān)節(jié)(肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等)四周肌肉韌帶分布較為均勻，關(guān)節(jié)脫位后牽引是主要的整復(fù)方法;單軸關(guān)節(jié)有限制機(jī)制，脫位后常存在交鎖，解除交鎖是主要的復(fù)位方法，牽引將會(huì)加重交鎖，不利復(fù)位。關(guān)節(jié)周圍骨折，要結(jié)合解剖特點(diǎn)和傷情具體分析制定整復(fù)方法，牽引不當(dāng)時(shí)會(huì)造成骨折旋轉(zhuǎn)移位，使整復(fù)失敗。

1．2 辨析損傷后的解剖狀態(tài)

辨析損傷后的解剖狀態(tài)包括3方面：①關(guān)節(jié)損傷的本身?xiàng)l件，即損傷部位、損傷類型、骨膜的完整性、血運(yùn)情況;②周圍軟組織對骨關(guān)節(jié)的影響;③骨關(guān)節(jié)損傷后對周圍組織的影響。損傷部位前已述及，損傷類型是辨析的重點(diǎn)。不同類型，常常決定不同的施術(shù)方法。如肩關(guān)節(jié)盂下脫位可用希氏整復(fù)，鎖骨下脫位應(yīng)采用側(cè)位牽引托入法，柯雷氏粉碎性骨折宜采用拔伸牽引順行推按法，柯雷氏橫斷骨折宜用拔伸牽引折項(xiàng)法，青少年橈骨遠(yuǎn)端背靠背嚴(yán)重移位骨折則宜采用折項(xiàng)回旋法整復(fù)。周圍軟組織對骨關(guān)節(jié)損的影響既有不利的一面，也有有利的一面，要具體分析，通過調(diào)整體位，選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，充分利用有利因素，消除不利影響?/p>

1．3 創(chuàng)傷部位的生物力學(xué)關(guān)系

分析損傷部位的剪切應(yīng)力，判斷移位趨勢，制定可靠的消除剪切應(yīng)力的固定方式;在骨折內(nèi)固定時(shí)要遵循張力帶原則，保存血運(yùn)，必要的壓力側(cè)支撐等。

2 辨證施術(shù)的基本思路

依據(jù)辨證的結(jié)果，選擇適宜的整復(fù)體位，該體位要有利于肌肉、關(guān)節(jié)韌帶等軟組織放松，解除絞鎖，消除不利影響，以利于復(fù)位;明確“原路復(fù)位”的“路徑”，方法的選擇要符合“原路路徑”的順利實(shí)施，避免增加不必要的創(chuàng)傷;要充分利用生物力學(xué)原理，針對傷情制定和選擇恰當(dāng)?shù)氖址?，提高?fù)位成功率。

辨證施術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)，一是要透徹理解前人總結(jié)的整復(fù)方法及其原理，熟練掌握操作要領(lǐng)和方法步驟，動(dòng)作要準(zhǔn)確到位;二是在沒有恰當(dāng)整復(fù)方法時(shí)，要依據(jù)損傷辨證的結(jié)果，結(jié)合整復(fù)手法的基本原理，組合一個(gè)合理的整復(fù)方案;三是結(jié)合臨床損傷辨析，對傳統(tǒng)方法進(jìn)行改良，或創(chuàng)立新方法。筆者在臨床中運(yùn)用“雙合法”整復(fù)顳頜關(guān)節(jié)脫位，針對咬肌緊張，或磨牙脫失，或陳舊性脫位者有較好療效。側(cè)位牽引托入法整復(fù)盂肱關(guān)節(jié)鎖骨下脫位，側(cè)位伸展回旋法整復(fù)髖關(guān)節(jié)前脫位，漸進(jìn)矯正法整復(fù)兒童青枝骨折(保證對側(cè)骨皮質(zhì)不斷裂)等。筆者認(rèn)為，骨傷整復(fù)的總原則是辨證施術(shù)，園機(jī)活法，目的明確，操作到位，不要有任何多余的、沒有意義的動(dòng)作，不要有試試看的想法，做到胸有成竹，手隨心轉(zhuǎn)，法由手出［1］。

3 辨證施術(shù)的臨床運(yùn)用

3．1 盂肱關(guān)節(jié)脫位

盂肱關(guān)節(jié)(肩關(guān)節(jié))由肩盂和肱骨頭構(gòu)成，肩胛平面與胸壁平面有30°～45°成角，冠狀面肱骨頭的軸線與肱骨干縱軸成角約130°～135°，橫斷面肱骨頭有向后20°～30°的傾斜角［2］。盂肱關(guān)節(jié)屬球窩關(guān)節(jié)，具有多軸向運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，肱二頭肌長頭和肩袖諸肌是盂肱關(guān)節(jié)主要的動(dòng)力穩(wěn)定因素。肩部內(nèi)旋肌群肌力(胸大肌、背闊肌、肩胛下肌)明顯強(qiáng)于外旋肌群肌力(岡下肌、小園肌)。盂肱關(guān)節(jié)下方缺乏保護(hù)機(jī)制，盂肱關(guān)節(jié)常見脫位為前脫位，少見者為后脫位，罕見下脫位和上脫位。以前脫位為例，又可分為啄突下型、盂下型、鎖骨下型和胸內(nèi)脫位型，內(nèi)旋肌群張力增高，肱二頭肌腱阻擋是影響復(fù)位的主要因素。綜合以上生理解剖特點(diǎn)和創(chuàng)傷病例機(jī)制，制定辨證施術(shù)方法如下。①喙突下型和盂下型脫位：脫位后的阻擋機(jī)制不顯著，可采取拔伸足蹬法(希氏法)，拔伸托入法、膝頂推拉法及梯登復(fù)位法等較易復(fù)位［2］。②鎖骨下型及胸內(nèi)脫位型：由于脫位后內(nèi)旋肌緊張及前方阻擋，加之肩胛平面前傾，肱骨頭后傾，仰臥位時(shí)加重內(nèi)旋肌群緊張及前方阻擋，增加復(fù)位阻力，所以應(yīng)采用側(cè)位拔伸托入法。患者取側(cè)臥位，助手持傷肢外旋外展?fàn)恳g(shù)者立于患側(cè)，以兩拇指按壓肩峰，余指尋肱骨頭拉于盂內(nèi)。盂肱關(guān)節(jié)后脫位亦可按此法整復(fù)。

3．2 髖關(guān)節(jié)脫位

髖關(guān)節(jié)屬杵臼關(guān)節(jié)，與肩關(guān)節(jié)構(gòu)造相似，原理基本相同。臨床以后脫位多見，前脫位相對較少。對于后上方脫位，可采用屈髖拔伸法、回旋法［3］整復(fù);對前下方脫位，若脫位偏于下方，宜采用拔伸足蹬法，若偏于前方，宜采用側(cè)位屈髖外展拔伸托入法整復(fù)。

3．3 肘關(guān)節(jié)脫位

肘關(guān)節(jié)為屈戍關(guān)節(jié)，主要運(yùn)動(dòng)為屈伸，臨床以后脫位多見，少見者為前脫位、側(cè)方脫位及爆裂型脫位。對于單軸關(guān)節(jié)而言，脫位后易造成骨突阻擋(冠突與鷹咀窩)，以后脫位為例，助手持前臂略作牽引(用力不宜過大)，術(shù)者于后方握關(guān)節(jié)，先糾正側(cè)方移位，雙拇指向下方按壓鷹咀;在助手配合下微微屈伸時(shí)關(guān)節(jié)，并于內(nèi)外上髁后方略施壓以解除阻擋即可復(fù)位。對于爆裂型脫位，若為前后型，復(fù)位時(shí)應(yīng)先將前脫位的橈骨經(jīng)旋轉(zhuǎn)后動(dòng)作而復(fù)回，再按后脫位復(fù)位，若為內(nèi)外型，復(fù)位應(yīng)以牽引為主。牽開后擠壓尺橈骨即可復(fù)位［4］。

3．4 橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折(科雷氏骨折)

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌傾10°～15°，下端有旋前方肌隸附。伸直型骨折后出現(xiàn)向背側(cè)、橈側(cè)移位，掌側(cè)成角，并可合并遠(yuǎn)端旋后移位。橈骨遠(yuǎn)端直型骨折較為常見，創(chuàng)傷解剖也較為復(fù)雜。兒童和青少年易出現(xiàn)骨骺分離，下端青枝骨折;中年人易出現(xiàn)橫斷骨折;老年人常出現(xiàn)粉碎性骨折;交通事故或機(jī)械損傷等強(qiáng)大暴力易致嚴(yán)重?fù)p傷。辨析創(chuàng)傷解剖是整復(fù)施術(shù)的前提和依據(jù)。①兒童青少年伸直型骨折：對青枝骨折，在拔伸牽引下緩慢施加壓力糾正成角畸形，盡量勿使對側(cè)骨皮質(zhì)及同側(cè)骨膜斷裂，以求術(shù)后穩(wěn)定;對骨骺分離背側(cè)移位者，拔伸牽引，必要時(shí)施以折頂手法，不能粗暴，避免增加損傷;對于橈骨下端骨折背側(cè)重疊移位者，斷端犬齒交錯(cuò)，拔伸牽引則導(dǎo)致局部張力增加，阻礙復(fù)位，宜采用反折頂方法整復(fù)，折頂幅度可大一些，折頂時(shí)向下推壓骨折遠(yuǎn)端，加大背側(cè)成角，再反屈復(fù)位;若合并橈側(cè)移位，宜先予糾正。②中壯年伸直型骨折：橫斷骨折橈背側(cè)移位后，采用拔伸牽引，使腕部尺偏，前臂略旋前，持續(xù)牽引5～8 min后不能自行復(fù)位者輔以折頂、尺偏手法，使其復(fù)位。③老年人粉碎性骨折：以拔伸牽引為主，持續(xù)牽引5～10 min，緩緩用力，逐漸加力，遠(yuǎn)端略予尺偏旋前常能自動(dòng)復(fù)位，若復(fù)位不良，可用雙手拇指由上向下擠壓骨折碎片，促使背側(cè)肌腱溝平整，常能獲得滿意復(fù)位，且患者疼痛較輕，術(shù)后亦較為穩(wěn)定。不宜采用折頂?shù)仁址ǎ箶喽烁硬环€(wěn)定。

4 小結(jié)

正骨術(shù)是中醫(yī)骨傷的特色之一，而辨證施術(shù)是臨床應(yīng)用正骨術(shù)的基本原則。只有辨析清楚骨關(guān)節(jié)生理解剖特點(diǎn)，創(chuàng)傷后的具體傷情，結(jié)合手法原理及生物力學(xué)關(guān)系，制定出符合具體患者的手法整復(fù)方案，才能取得良好的臨床療效，減輕患者的痛苦，充分發(fā)揮中醫(yī)正骨術(shù)的特色優(yōu)勢。

［1］吳謙．醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1982．

［2］王和鳴．中醫(yī)骨傷科學(xué)基礎(chǔ)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996．

［3］趙文海．中醫(yī)傷科學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006．

［4］王亦聰．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．