曹玉舉，段 飛

(1．鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南鄭州 450016;2．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

郭會(huì)卿，河南中醫(yī)學(xué)院教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)風(fēng)濕病研究所所長(zhǎng)，河南省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科主任，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。郭老師出身于中醫(yī)世家，是白馬寺平樂(lè)郭氏正骨傳人，先后師從于郭維淮、朱良春、李振華名家，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，技術(shù)精湛。

干燥綜合征為一種以侵犯外分泌腺，尤其是唾液腺和淚腺的自身免疫性疾病，常表現(xiàn)為口眼干燥。該病有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，后者繼發(fā)于其他自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。本病與中醫(yī)的“燥痹”相似，累及臟腑可歸屬于中醫(yī)的“臟腑痹”。筆者常侍診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將老師治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

郭老師認(rèn)為，干燥綜合征是以燥邪為主，導(dǎo)致以肢體關(guān)節(jié)枯削疼痛、孔竅干燥為主要臨床特征的風(fēng)濕病。其病因病機(jī)主要是由于感受燥邪，導(dǎo)致陰虛津虧，使孔竅失潤(rùn)、肌膚失養(yǎng)，出現(xiàn)孔竅干燥、肢體瘦削。由于津液不足，氣血生化乏源，氣血不足則氣滯血瘀而致肢體關(guān)節(jié)疼痛，病機(jī)關(guān)鍵為津液不足。

1．1 感受燥邪是干燥綜合征發(fā)病的重要條件

明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰：“燥分內(nèi)外，外因時(shí)值陽(yáng)明燥令……內(nèi)因七情火燥，或大便失利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饑飽勞逸損胃……皆能偏助火邪，消爍血液?！绷峙迩佟额愖C治裁》指出：“燥有外因、有內(nèi)因。因乎外者，天氣肅而燥勝，或風(fēng)熱致氣分，則津液不騰……因于內(nèi)者，精血奪而燥生，或服餌偏助陽(yáng)火，則化源日涸。”郭老師指出：燥邪分為內(nèi)生燥邪和外邪致燥。內(nèi)生燥邪可有多種因素導(dǎo)致，常見(jiàn)的因素有以下3種：①情志失調(diào)，肝郁化火;或五志過(guò)極化火，火熱傷津成燥;或情志不遂，氣滯血瘀，津液失布而成燥;或思慮勞倦傷及脾臟，營(yíng)陰受損，機(jī)體正常之津液不足而致燥。②病后、產(chǎn)后耗傷津血陰液;或先天精血不足，陰津虧耗;或素體為木形之人;或火形之人，陰虛體質(zhì)，內(nèi)有郁熱，血中伏火，火熱化燥致陰津虧虛。③飲食不節(jié)，過(guò)食或嗜食辛辣香燥火炙之品，耗傷津液致燥;或脾胃陰虧，津液乏源;或在抗風(fēng)濕治療中過(guò)用剛烈燥熱藥物，耗傷陰津，灼津煉液化燥。外邪致燥指六淫傷人致燥，風(fēng)暑燥火為陽(yáng)邪，陽(yáng)熱亢勝傷津耗液，風(fēng)寒傷人化熱耗傷津液，外感溫?zé)岫拘?，灼傷氣血，耗傷津液致燥?/p>

1．2 津液不足是干燥綜合征病機(jī)關(guān)鍵

清代喻昌在《醫(yī)門法律》指出：“燥勝則干，夫干之為害，非遽赤地于千里也，有干于外而皮膚皺揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰。”沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“燥之為病，皆陽(yáng)實(shí)陰虛，血液衰耗所致也?！惫蠋熣J(rèn)為，干燥綜合征雖以燥為其證候特點(diǎn)，但其本質(zhì)為津液不足。由于津液不足不能輸布，使孔竅失潤(rùn)，肌膚失養(yǎng)，出現(xiàn)口、眼、鼻等孔竅干燥，津液不足則血行遲緩瘀滯，氣血不通，燥邪煉津?yàn)樘?，則見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉僵硬疼痛。郭老師指出：干燥綜合征日久遷延難愈，津液虧虛更甚，日久損及腎、肺、脾(胃)、肝等臟腑，臟腑功能失常，又使氣血津液化生不足、輸布運(yùn)行失常而加重津液虧虛的情況，互為因果，使病情纏綿難愈。

2 辨證論治

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“燥火于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以甘苦……燥者濡之?！鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“燥在上必乘肺經(jīng)，故上逆而咳……燥于下必乘大腸，故大便燥結(jié)。然須分邪實(shí)、津耗、血枯三者為治?！惫蠋熤赋觯航蛞禾澨撌歉稍锞C合征病機(jī)關(guān)鍵，津液不足血行遲緩則為瘀，燥邪煉津?yàn)樘?，可?jiàn)關(guān)節(jié)僵硬疼痛，故以正虛為主兼見(jiàn)邪實(shí)，治療遵循“燥者潤(rùn)之”“燥者濡之”，以扶正為主兼祛邪為原則，滋陰化痰、養(yǎng)血通絡(luò)為治法，久病內(nèi)傳入里，損及腎、肺、脾(胃)、肝等臟腑，孔竅干燥明顯要注意顧護(hù)肺胃，骨關(guān)節(jié)疼痛、肌肉瘦削要注意顧護(hù)脾腎。用藥要慎用過(guò)于苦寒及滋膩之品，避免傷及脾胃，慎用過(guò)于辛熱之劑以防傷陰。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

干燥綜合征主要是津液虧虛、兼見(jiàn)痰瘀，郭老師在歷代名家診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)干燥綜合征的病因病機(jī)，通過(guò)大量的臨床研究，創(chuàng)設(shè)經(jīng)驗(yàn)專方滋陰潤(rùn)燥湯，療效顯著。處方：生石膏 20 g，竹葉 15 g，知母 15 g，秦艽 15 g，黃芩 6 g，清半夏 9 g，生地黃 15 g，麥冬 15 g，玄參15 g，當(dāng)歸 20 g，丹參 20 g，雞血藤 20 g，陳皮 9 g，甘草6 g。加減：胃陰虛明顯者，加石斛12 g、玉竹15 g;肺陰虛者，加天花粉15 g;腎虛明顯者，加女貞子20 g、懷牛膝15 g;瘀血明顯者，加桃仁9 g、紅花6 g、穿山甲6 g。方中生石膏、竹葉、知母、黃芩滋陰清熱，生地黃、麥冬、玄參、石斛養(yǎng)陰生津，秦艽通經(jīng)絡(luò)清虛熱，清半夏、陳皮化痰，當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋陰潤(rùn)燥通絡(luò)之效。

4 病案舉例

患者，女，39歲，2011年4月18日初診。主訴：口、眼干燥伴四肢多關(guān)節(jié)腫痛1 a余。2010年春節(jié)前，患者無(wú)誘因出現(xiàn)口、眼干燥，病情逐漸加重，并出現(xiàn)陰道干燥不能同房，部分牙齒變黑并逐漸碎裂脫落，雙手近指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，雙手晨僵1 h。在當(dāng)?shù)亻T診按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎給予中西藥治療效果不明顯，2010年12月到北京某醫(yī)院風(fēng)濕科診斷為干燥綜合征，給予甲氨蝶呤片10 mg，每周1次，口服;葉酸片5 mg，每周1次，口服;來(lái)氟米特片20 mg，每日1次，口服;甲潑尼龍片8 mg，每早頓服。治療至今，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，但干燥癥狀不緩解，前來(lái)就診。癥見(jiàn)：口、眼、陰道干燥，口干(食用饅頭需用水或稀飯送服)，眼干澀如揉沙子感，陰道干燥懼怕同房，雙手近指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，雙手晨僵不明顯，腰酸，身困乏力，心煩，夜寐欠佳，納食一般，大便干，小便調(diào)，舌質(zhì)紅有裂紋，無(wú)舌苔，脈細(xì)數(shù)。體格檢查：心肺正常，肝脾未發(fā)現(xiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，雙手掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫脹Ⅰ級(jí)，關(guān)節(jié)功能均正常，腮腺無(wú)腫大，淚膜破碎時(shí)間8 s，濾紙?jiān)囼?yàn)5 mm，牙齒4顆切牙完整，余均為義齒。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞9．6×109L-1，紅細(xì)胞4．5 ×1012L-1，血紅蛋白101 g/L，血小板441 ×109L-1，淋巴細(xì)胞 0．35，中性粒細(xì)胞0．64。肝功、腎功均正常;類風(fēng)濕因子65 U/L;紅細(xì)胞沉降率55 U/L;C反應(yīng)球蛋白66 U/L;抗SSA陽(yáng)性，抗SSB陽(yáng)性。X線檢查示：心肺膈未發(fā)現(xiàn)異常，雙手諸骨輕度骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹，屬津液虧虛型。治宜養(yǎng)陰生津、活血通絡(luò)，給予滋陰潤(rùn)燥湯加減，藥物組成：生石膏 20 g，竹葉 15 g，生地黃 15 g，麥冬 15 g，玄參15 g，當(dāng)歸 20 g，丹參 20 g，雞血藤 20 g，陳皮 9 g，甘草 6 g，黃精 15 g，女貞子 15 g，懷牛膝 15 g，菊花12 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，早飯后和午飯后1 h少量頻服，原治療藥物繼續(xù)服用。二診：口眼干燥明顯緩解，仍有腰酸、身困乏力、心煩，舌質(zhì)紅無(wú)舌苔，脈細(xì)數(shù)。守上方加黃芪20 g、杜仲20 g、梔子9 g，15劑，用法同上。三診：腰酸及身困乏力消失，心煩癥狀減輕，夜寐改善，口、眼、陰道干燥減輕，納食時(shí)干飯下咽較前順利，舌質(zhì)紅無(wú)舌苔，舌面較前濕潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)。中藥守上方去黃芪、杜仲。20劑，用法同上。四診：訴心煩消失，口眼干燥癥狀明顯減輕，自覺(jué)平時(shí)因口干喝水的次數(shù)減少，說(shuō)話時(shí)間延長(zhǎng)，自覺(jué)體質(zhì)增強(qiáng)，仍有同房恐懼，納食增，夜寐好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。

按患者口、眼、陰道干燥，腰酸，身困乏力，心煩，夜寐欠佳，納食一般，大便干，舌質(zhì)紅有裂紋，無(wú)舌苔，脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)辨證津液虧虛型燥痹，兼有腎陰虛、氣虛，治以養(yǎng)陰生津、活血通絡(luò)為法，方藥以滋陰潤(rùn)燥湯去秦艽、黃芩、清半夏，加黃精、女貞子、懷牛膝、菊花?？诜?劑后，口眼干燥癥狀減輕，仍有腰酸、身困乏力、心煩，加黃芪、杜仲、梔子以增加益氣、補(bǔ)腎、養(yǎng)心陰的功效;15劑后，相關(guān)癥狀改善，仍以養(yǎng)陰生津，活血通絡(luò)為主，效果明顯?；颊卟【?，加之長(zhǎng)時(shí)間服藥，大多脾胃功能減弱，服藥時(shí)讓患者飯后1 h后頻服，一是可以減少對(duì)脾胃的刺激;二是可以使藥物更能有效地吸收;三是由于患者口干經(jīng)常需要飲水，而水又把口腔內(nèi)僅有的少量的唾液帶走，加重口干的癥狀，而少量頻服中藥可以減少口干癥狀，也可以使藥物直接作用于病變所在的部位直達(dá)病所。