宋喜玲

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點［1］。重癥急性胰腺炎(SAP)或稱急性出血壞死性胰腺炎占急性胰腺炎病例的10% ～15%［2］，起病急驟，發(fā)展迅猛，病情兇險，并發(fā)癥多，短時間內導致多系統(tǒng)、多臟器功能障礙，病死率高達20% ～30%［3］。近年來，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，藥物治療急性胰腺炎的水平有了很大的提高。尤其是重癥急性胰腺炎，其治療方法已由早期手術引流、腹腔開放式手術演化至現(xiàn)在的非手術治療和重癥監(jiān)護為主的治療措施［4］。我院通過內科保守治療21例患者，通過護士精心護理，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2009年1月份至2011年12月份本科共收治重癥急性胰腺炎21例，其中男16例，女5例，年齡18～55歲，平均36.5歲。所有病例診斷符合APACHEII評分標準［5］。

2 臨床觀察與治療

2.1 臨床觀察

2.1.1 觀察肝功、腎功能恢復情況 觀察患者有無皮膚鞏膜黃染，定期監(jiān)測肝功能、凝血功能;監(jiān)測尿量、血電解質尤其是肌酐、尿素變化等。

2.1.2 觀察神志、瞳孔變化 尤其是使用鎮(zhèn)靜藥的情況下，防止鎮(zhèn)靜過深、舌后墜、呼吸抑制等。觀察有無并發(fā)胰性腦病、腦水腫、腦血栓等現(xiàn)象。

2.1.3 觀察感染情況 急性胰腺炎雖然是化學性炎癥，但因急性胰腺炎有40% ～70%有繼發(fā)感染，且有報道重癥胰腺炎的死亡原因中80%是感染［6］，因此護理中應確?？股噩F(xiàn)用現(xiàn)配，且按時定量的使用;監(jiān)測體溫，準確記錄動態(tài)變化。

2.1.4 觀察腹脹、腹痛、惡心、嘔吐情況 觀察灌腸后有無排便、排氣;排便的性質、量、色等;觀察腹痛程度、部位、性質等;觀察有無惡心、嘔吐，防止誤吸、窒息等;觀察嘔吐物色、質、量，謹防應激性潰瘍發(fā)生。

2.1.5 觀察用藥情況 注意胰島素安全使用;觀察各類藥物是否安全、有效使用，尤其是鎮(zhèn)靜、降壓藥物;觀察各類藥物使用后的效果及有無不良反應發(fā)生、藥物間有無配伍禁忌等。

2.1.6 觀察導管情況 觀察各導管有無妥善固定，是否通暢、引流有效，有無扭曲、受壓、打折、脫出、移位等;觀察各引流液顏色、性質、量變化;觀察各導管固定有無拖地、操作是否無菌，防止逆行性感染;觀察防止導管滑脫措施是否到位，是否有效。

2.2 治療要點

2.2.1 營養(yǎng)支持 早期禁食、水，留置胃管持續(xù)胃腸減壓，嚴格臥床休息，減少胰腺功能，使胰腺得到充分休息。急性期絕對禁食，先腸外營養(yǎng)，然后為腸外+腸內營養(yǎng)，再到完全腸內營養(yǎng)，最后經(jīng)口進食。輸入過程中注意營養(yǎng)液無菌配制，開瓶后24 h內有效;如有中途暫停必須放于4℃冰箱保存，24 h內用完。輸注時觀察患者有無腹痛腹瀉等不適、能否耐受、血糖變化等?；謴推谥鸩竭^渡到經(jīng)口進食，先喝水，無不適后改無脂流汁，2～3 d無不適后過渡到半流質-軟食-普食。飲食要清淡、易消化、高熱量、高蛋白、低脂。

2.2.2 藥物使用 質子泵抑制劑(洛賽克)抑制胃酸分泌;生長抑素(施他寧或奧曲肽)抑制胰腺分泌;須依據(jù)血培養(yǎng)結果正確使用泰能、倍能等消炎藥物;丹參等改善胰腺微循環(huán);及時使用血漿、白蛋白、低右、多巴胺、去甲腎上腺素、速尿、氨氯地平等補充血容量、升壓、利尿、降壓藥等;10%葡萄糖酸鈣靜脈推注補充鈣劑，SAP患者大量壞死物質滲出，炎性釋放，與血中的游離鈣結合，容易導致低鈣血癥。液體復蘇和抗生素的合理使用成為非手術治療成功與否的關鍵:重癥急性胰腺炎不可避免地會出現(xiàn)低血容量和代謝性酸中毒，治療者要充分認識到液體復蘇的重要性和緊迫性，力求在24 h內給予糾正［7］，所以控制感染在治療過程中具有十分重要的地位。

2.2.3 ARDS呼吸機輔助呼吸治療 留置經(jīng)口氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助呼吸;力月西、芬太尼用NS稀釋微量泵靜脈推注鎮(zhèn)靜，嚴格控制劑量及速度，做到按需鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)靜、每日喚醒;5～7 d后更換氣管切開置管，根據(jù)病情隨時調節(jié)呼吸機參數(shù)值，待患者呼吸功能恢復給予停呼吸機輔助呼吸，鍛煉肺功能，完全恢復后予以拔管。

3 護理

3.1 護理要點

3.1.1 嚴格遵醫(yī)囑用藥 合理安排好輸液順序、速度、量、時間，準確記錄出入量;抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察藥物的效果及有無不良反應發(fā)生。

3.1.2 呼吸機輔助呼吸時做好氣道的護理 加強呼吸機管理及氣道濕化管理，每周更換呼吸機管路，保持濕化液量及溫度適宜(40℃左右)，每日更換濕化液;按需給予吸痰，多選在氣道霧化吸入后給予翻身叩背，再給予徹底吸痰。

3.1.3 做好皮膚護理 給予氣墊床，保持床單位的清潔、平整、干凈，衣服大小合適;如有臟、濕及時更換;定時翻身，避免拖、拉、推、拽等，防壓瘡措施到位。

3.1.4 做好各導管的護理 保證各導管引流通暢，妥善固定，防止導管滑脫措施到位。長期留置導尿管注意會陰及導管的護理，2次/d給予0.2%洗必泰行會陰及導管護理，防止逆行性感染等，并且要鍛煉患者膀胱功能，定時開放，爭取盡早拔管。

3.1.5 指導患者康復鍛煉 早期給予患者預防性使用抗血栓泵治療，2次/d，每次1 h;避開下肢穿刺輸液;指導與協(xié)助患者肢體功能鍛煉(主動/被動)，尤其雙下肢，給予抬高，做屈伸運動，防止肌肉萎縮、深靜脈血栓形成。

3.1.6 預防感染 保持環(huán)境的安靜、整潔、舒適，保持合適的溫濕度;嚴格控制探視制度，探視時穿隔離衣、鞋套、戴口罩，避免交叉感染。醫(yī)護人員嚴格無菌操作及手衛(wèi)生工作，接觸患者前后及不同患者之間必須用流動水洗手，防止交叉感染及繼發(fā)感染發(fā)生。

3.1.7 做好患者及家屬心理護理 多與患者溝通，傾聽患者訴說，微笑服務，有愛心、耐心、細心陪伴于患者身邊，了解患者需求，做好各項生活護理需求，如刷牙、洗頭、洗腳、擦身、大小便等。

3.2 健康指導:

3.2.1 疾病指導 告知患者發(fā)病的原因及誘因和大概的治療過程，讓患者及家屬參與到治療中，在病房墻壁上掛有SAP治療及預防等宣教材料，指導患者及家屬仔細觀看，如有疑問，隨時詢問醫(yī)護人員。

3.2.2 活動指導 急性期絕對臥床休息，護士協(xié)助其任何生活需求?；謴推谠谧o士及醫(yī)生指導下進行功能鍛煉，如有效的呼吸、咳嗽、咳痰、腹部按摩、拍背、四肢活動等;進行功能鍛煉時不可操之過急，要循序漸進，不感到疲勞為宜，并且要養(yǎng)成良好的休息習慣。

3.2.3 導管指導 告知患者及家屬置入各類導管的目的及必要性，宣教其重要性，切不可隨意拔管。教會患者及家屬一些簡單的維護流程，告知患者及家屬在置管過程中，如置管處有疼痛或翻身有牽拉過、引流液顏色變化等情況及時告知醫(yī)護人員，以便及時得到處理。

3.2.4 飲食指導 疾病急性期嚴格禁食，以免刺激胰腺分泌，損傷加重，需通過腸外、腸內提供營養(yǎng)。恢復期患者病情穩(wěn)定、無腹痛腹脹等不適后可給予無脂流質飲食，如米湯、綠豆湯等;禁食油膩及產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等。到康復期，可給逐漸過渡半流--軟食--普食。嚴禁吸煙飲酒、暴飲暴食、辛辣油膩刺激性食物;飲食宜清淡、易消化、高蛋白、高熱量，少量多餐，忌過飽;要做到逐步增加食物種類及量，如有不適，及時停止進食，癥狀無改善要及時就診。

3.2.5 藥物指導 輸注各類藥物時告知患者及家屬藥物的名稱、作用，讓患者及家屬充分體會到在參與治療過程，了解自己的疾病。不可隨意停藥、減藥等。如果有腹脹、惡心、嘔吐等及時告知。

3.2.6 出院指導 出院后要保持心情舒暢，勞逸結合，保證充足休息時間，注意低脂飲食及合理鍛煉，增加機體抵抗力，按醫(yī)囑服藥，定期復查肝功、腎功、CT等。

［1］陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:469-474.

［2］王興鵬，許國鉻，李兆申，等.中國急性胰腺炎診治指南﹙草案﹚.胰腺病學，2004，4(1):35-38.

［3］黃志強.現(xiàn)代腹部外科學.長沙:湖南科學技術出版社，1994:584.

［4］景華，譚肩富，王學文，等.實用外科重癥監(jiān)護與治療.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，1999:121.

［5］楊志寅.內科危重癥.第2版北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:406-407.

［6］石健，劉紅，楊云生，等.重癥急性胰腺炎內科綜合治療護理.康藝·醫(yī)學資訊，2004，7:26.

［7］胡亞平，向慶國.重癥急性胰腺炎23例治療體會.中國普外基礎與臨床雜志，1998，5(6):368-369.