于小惠

帕金森氏病是一種緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，疾病晚期，由于嚴(yán)重的肌強(qiáng)直，全身僵硬終致臥床不動，直接死亡原因多為肺部感染。臨床上常常因?yàn)槎喾N原因治療效果不佳，病死率高，除與患者營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫力低下，耐藥菌產(chǎn)生有關(guān)以外，還與針對帕金森氏病的治療不充分(漏治或劑量不足)有關(guān)。肺部感染常認(rèn)為與誤吸有關(guān)，還與病程晚期包括肋間肌在內(nèi)的軀干肌受累有關(guān)，對此臨床醫(yī)生往往認(rèn)識不足，重視不夠。作者就近十年診治帕金森氏病合并肺部感染臨床觀察，治療效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年1月至2011年3月，門急診及病房共收治帕金森氏病合并肺部感染病例34例，男18例，女16例，年齡55～83歲。其中由外院轉(zhuǎn)入5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者咳嗽(34例)，痰液不易咳出或不能咳出(32例)，氣急(R)＞25次/min(30例)，呼吸衰竭(26例)，呼吸機(jī)輔助呼吸(5例)，發(fā)熱(12例)，體溫不升(2例);既往有明確帕金森氏病史(33例)，低體重(10例)(男50公斤，女＜45 kg，但均＞41 kg);體檢可發(fā)現(xiàn)頸肌僵直(33例)。兩肺呼吸音低，胸廓活動度下降明顯(33例)。肺聞及濕啰音、痰鳴音(32例)。

1.3 輔助檢查 均有胸部X線證實(shí)肺部感染存在?？紤]吸入性肺炎者23例。

1.4 漏診治情況 34例病例中既往有明確帕金森氏病史33例，33例均先后應(yīng)用(美多芭、安坦等)，并且服藥后患者震顫、肌僵直，運(yùn)動遲緩均有不同程度的改善而診斷。32例(94.1%)停藥或減量或減少服藥次數(shù)。復(fù)方左旋多巴(卞絲肼左旋多芭)不足62.5～125 mg。2～3次/d。停藥或減量多發(fā)生于患者疾病加重前后，出現(xiàn)厭食或吞咽及進(jìn)食困難，意識改變(嗜睡、昏迷)，咳嗽或氣急明顯，呼吸機(jī)輔助呼吸后;禁食患者;1例無明確帕金森氏病史，因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肌張力偏高，追問病史既往有四肢震顫、僵硬，運(yùn)動受限，吞咽困難史，經(jīng)予左旋多巴治療有效后診斷。

1.5 診斷依據(jù) 靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動徐緩、姿勢步態(tài)異常四個(gè)癥狀和體征中的二個(gè)，排除帕金森綜合征和其他疾病。單側(cè)起病加上對左旋多巴有療效則更支持原發(fā)的帕金森病的診斷［1］。

1.6 治療情況 在原抗生素治療和或呼吸機(jī)輔助治療，營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，其中33例患者已存在吞咽不協(xié)調(diào)，吞咽困難;意識改變(嗜睡、昏迷)者28例，伴呼吸機(jī)輔助呼吸5例，34例患者均置鼻飼胃管予流質(zhì)的同時(shí)，予復(fù)方左旋多巴(卞絲肼左旋多芭)62.5-125 mg。2～3次/d。根據(jù)病情而漸增劑量至療效滿。療效不佳或加用或改用其他抗帕金森病藥物。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效:患者呼吸頻次由急變緩，咳痰由難變易，不能咳痰変能咳出，胃納精神好轉(zhuǎn)，體溫好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少;無效:咳嗽咳痰，氣急未見改善。

2 結(jié)果

有效:32例。無效:2例。(三天內(nèi)為觀察期限)

3 討論

帕金森氏病又稱震顫麻痹，是中老年人常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病。以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成為病理特征，是中老年人常見的運(yùn)動障礙疾4病。65歲發(fā)病率約為2%，肺部感染是最常見死因。從本觀察作者認(rèn)識如下。

3.1 主觀認(rèn)識不足 帕金森氏病臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動徐緩、姿勢步態(tài)異常等。四肢累及較早，疾病晚期，對下頜、口、唇、舌及頭部均可受累已被廣泛認(rèn)識，對頸肌、肋間肌受累常被忽視。肺部感染常認(rèn)為與誤吸有關(guān)，但病程中包括肋間肌在內(nèi)的軀干肌受累有關(guān)，體檢可發(fā)現(xiàn)頸肌僵直、兩肺呼吸音低，胸廓活動度下降，臨床除表現(xiàn)吞咽困難，誤吸、吸入性肺炎發(fā)病率高外，咳痰廓清能力下降常被忽視。是導(dǎo)致家屬甚至臨床醫(yī)生往往主觀認(rèn)識不足重視度不夠。臨床予插胃管，防誤吸較普遍重視，但針對帕金森氏病治療的藥物口服劑量存在普遍不足未得重視。另外，當(dāng)老年帕金森氏病患者出現(xiàn)感染(如肺炎)時(shí)，靜止性震顫可消失，隨全身情況的好轉(zhuǎn)再度出現(xiàn)。也可能是患者家屬及臨床醫(yī)生漏診漏治的原因。

3.2 臨床治療表現(xiàn)只重視加強(qiáng)抗炎、營養(yǎng)支持，包括呼吸機(jī)輔助呼吸等措施，而針對帕金森氏病的充分治療作得不夠，表現(xiàn)為停藥、減量、或總量不變但服藥次數(shù)減少;或維持發(fā)病前不足劑量，可能是患者肺部感染誘發(fā)或加重，以及治療效果不佳的重要因素。

3.3 客觀上因目前治療帕金森氏病常用藥物均為口服藥物，患者張口困難、吞咽困難，意識改變(嗜睡、昏迷)、呼吸機(jī)輔助呼吸，均造成患者服藥依從性差，故絕大多數(shù)患者(本觀察96%)均需置鼻飼胃管給藥，對這些患者臨床醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)置鼻飼胃管的重要性。

3.4 對無明確帕金森氏病史，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肌張力偏高，追問病史既往有四肢震顫、僵硬，吞咽困難史，可經(jīng)予左旋多巴治療有效后診斷。但需排除帕金森綜合征和特發(fā)性震顫、良性震顫相鑒別。肌張力高者需排除是否合并繼發(fā)性癲癇抽搐所致，后者肌張力高是一過性的。

3.5 在條件許可的情況下，先使用多巴胺受體激動劑治療，在療效減退時(shí)再加用左旋多巴治療，如在診斷為帕金森病時(shí)患者年齡達(dá)65～70歲以上，也可以考慮一開始就使用左旋多巴治療。帕金森病藥物治療的總原則就是用盡量少的種類、盡量小的劑量盡量好地控制癥狀。肺部感染嚴(yán)重者，排痰不能的，呼吸衰竭者放寬應(yīng)用指征。調(diào)整用藥時(shí)美多芭總劑量先不變，增加服藥頻次，應(yīng)從小劑量開始，逐漸滴定到需要的劑量。

3.6 而針對帕金森氏病的充分治療后，患者全身肌張力下降，肌力增加，包括頸肌、舌肌、肋間肌肌力及協(xié)調(diào)性可能增加咳痰廓清能力，從而有效地減少了因咳痰不能而需使用氣管插管、氣管切開和需呼吸機(jī)輔助呼吸的必要。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運(yùn)動障礙及帕金森病學(xué)組 帕金森氏病治療指南.中華神經(jīng)科雜志，2006，39(6):6.