蔡曉斌 李 鋼 樊偉強(qiáng)

廣東深圳市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 深圳 518001

眩暈是老年患者的常見癥狀，起病急，變換體位時(shí)誘發(fā)，多數(shù)伴耳鳴、行走不穩(wěn)、惡心、嘔吐等癥狀。雖然多數(shù)患者無明確神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，頭顱MRI及CT也未發(fā)現(xiàn)病灶，但常反復(fù)發(fā)作，為神經(jīng)科常見急診。既往臨床上診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足，甚至考慮由頸椎骨質(zhì)增生引起。本文對45例老年眩暈患者行全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtrac－tion angiography，DSA），分析其結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我科2010—2011年收治的以發(fā)作性眩暈為主要表現(xiàn)，并行Dix－Hallpile檢查，以排除良性發(fā)作性位置性眩暈［1］，臨床上擬診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足的45例老年患者，符合1995年全國腦血管病會(huì)議分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。所有患者均同意行全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查，并簽署知情同意書。其中男27例，女18例，年齡52～80歲，平均（62.54±6.12）歲；高脂血癥38例，高血壓35例，糖尿病28例，長期吸煙24例。

1.2影像學(xué)資料所有患者均行頸椎X線、CT或MRI檢查，41例（91.1%）存在不同程度的頸椎骨質(zhì)增生；所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，17例（37.8%）發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死，其中單純前循環(huán)供血區(qū)梗死3例，單純后循環(huán)供血區(qū)梗死8例，前后循環(huán)供血區(qū)同時(shí)受累6例，23例（51.1%）發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘改變。

1.3方法使用我院最新飛利浦Allura Xper FD20大平板血管機(jī)行全腦血管DSA檢查，采用改良的Seldinger技術(shù)，局部麻醉成功后，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將5F豬尾巴導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓近心端行主動(dòng)脈弓左前斜、右前斜造影（碘帕醇15mL／s，總量20mL），明確主動(dòng)脈及其分支的血管形態(tài)后，換用5F獵人頭導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管，分別行兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影 （碘帕醇6mL／s，總量9mL）；同時(shí)正側(cè)位照相，動(dòng)態(tài)及靜態(tài)觀察造影血管的情況。對可疑血管病變，常規(guī)造影不能明確者，增加多角度斜位造影，必要時(shí)可行3D－DSA檢查，明確血管狹窄情況。

1.4血管結(jié)構(gòu)異常判定標(biāo)準(zhǔn)狹窄血管測量方法按照北美癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）法［3］計(jì)算狹窄率，狹窄率＝（狹窄遠(yuǎn)端正常管徑－最小殘存管徑）／狹窄遠(yuǎn)端正常管徑×100%。分5個(gè)等級：正常、輕度狹窄（≤29%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）、閉塞（＞99%）。血管發(fā)育不良表現(xiàn)為管腔全程均勻變細(xì)，為正常側(cè)的1／3～1／4。

2 結(jié)果

45例患者中39例（86.7%）存在血管結(jié)構(gòu)異常，其中單純前循環(huán)病變4例（8.9%），單純后循環(huán)病變26例（57.8%），前后循環(huán)同時(shí)存在病變9例（20.0%），其余6例（13.3%）造影未見血管結(jié)構(gòu)異常。

2.1單純前循環(huán)病變的分布在4例單純前循環(huán)病變中，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄1例，頸總動(dòng)脈狹窄1例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴大腦中動(dòng)脈狹窄1例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴大腦中動(dòng)脈閉塞1例；共8處病變，其中輕度狹窄1處，中度狹窄3處，重度狹窄3處，閉塞1處，其中右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段狹窄病例，行椎動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)血流經(jīng)過右側(cè)后交通動(dòng)脈向右側(cè)前循環(huán)部分代償。

2.2單純后循環(huán)病變的分布單側(cè)椎動(dòng)脈病變15例（33.3%），其中狹窄10例，發(fā)育不良2例，迂曲2例，閉塞1例；雙側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)受累4例（8.9%），其中1例表現(xiàn)為一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，對側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，1例表現(xiàn)為雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄；1例表現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，對側(cè)椎動(dòng)脈迂曲，1例表現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄，對側(cè)椎動(dòng)脈迂曲；單純基底動(dòng)脈病變1例（2.2%），表現(xiàn)為狹窄并夾層；椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈同時(shí)存在病變2例（4.4%），1例表現(xiàn)為同時(shí)存在狹窄，1例表現(xiàn)為基底動(dòng)脈狹窄，一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良。后循環(huán)血管狹窄共21處，閉塞2處，其中輕度狹窄5處，中度狹窄10處，重度狹窄6處。

2.3前后循環(huán)同時(shí)存在病變的分布3例椎動(dòng)脈狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，3例椎動(dòng)脈迂曲合并頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，1例基底動(dòng)脈狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，1例椎動(dòng)脈發(fā)育不良合并頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，1例椎動(dòng)脈狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。血管狹窄共12處，閉塞2處，其中輕度狹窄3處，中度狹窄5處，重度狹窄4處。

后循環(huán)血管結(jié)構(gòu)異常共40處，其中血管輕度狹窄7處，中度狹窄12處，重度狹窄7處，閉塞2處，血管閉塞和中重度狹窄占血管結(jié)構(gòu)異常比例為52.5%。

3 討論

眩暈為老年患者常見癥狀，起病急，轉(zhuǎn)頭、體位改變時(shí)誘發(fā)，反復(fù)發(fā)作，既往常借助經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）和頸椎X線檢查作出椎基底動(dòng)脈供血不足的診斷，甚至認(rèn)為頸椎骨質(zhì)增生可壓迫椎動(dòng)脈，將其歸咎于頸椎病所致。其實(shí)老年人幾乎都存在頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等頸椎疾病，但多數(shù)患者不能以此解釋其眩暈癥狀。臨床研究顯示，在有或無后循環(huán)缺血的中老年人群中，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同［4］。數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查能夠直觀表現(xiàn)血管的形態(tài)及走向，準(zhǔn)確測量血管內(nèi)徑，還能觀察血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支代償情況，目前仍是其他血管影像檢查難以替代的，是評價(jià)血管結(jié)構(gòu)異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我科應(yīng)用此方法觀察了45例老年眩暈患者，發(fā)現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)異常率高達(dá)86.7%，證實(shí)各種類型的血管結(jié)構(gòu)異?？赡苁抢夏暄灥闹饕?，而后循環(huán)病變的比例高達(dá)77.8%（單純后循環(huán)病變26例和前后循環(huán)同時(shí)存在病變9例），可見后循環(huán)血管結(jié)構(gòu)異常更為主要。

老年患者常在各種腦血管病危險(xiǎn)因素（長期吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的作用下，發(fā)生腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管腔內(nèi)斑塊形成，管腔狹窄，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，甚至導(dǎo)致血栓形成而致血管閉塞，后循環(huán)血管病變可直接導(dǎo)致腦干、小腦等區(qū)域腦供血改變，出現(xiàn)眩暈等腦功能障礙臨床癥狀。Fujita等［5］通過MRA檢查發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈狹窄是中樞性眩暈的最主要原因，其次是椎動(dòng)脈閉塞和基底動(dòng)脈狹窄或閉塞。本研究結(jié)果也顯示，后循環(huán)血管結(jié)構(gòu)異常中以血管中重度狹窄或閉塞為主，其中單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄最為主要，此結(jié)果也與Caplan［6］的研究報(bào)道一致。

椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良雖然少見，但也是導(dǎo)致眩暈的一個(gè)重要因素，正常椎動(dòng)脈直徑一般不超過4～5mm，兩側(cè)粗細(xì)常不一致，左側(cè)常較右側(cè)粗，發(fā)育不良的椎動(dòng)脈表現(xiàn)為全程均勻性狹窄、細(xì)小，直徑平均1.5mm，為正常椎動(dòng)脈的1／4～1／3。Weintraub等［7］報(bào)道椎動(dòng)脈發(fā)育不良的患者，在頭頸持續(xù)過伸3～4min后，25%椎動(dòng)脈血流降低至＜50mL／s。Chaturvedi等［8］研究也認(rèn)為，先天發(fā)育不良的椎動(dòng)脈更早發(fā)生粥樣硬化，從而進(jìn)一步誘發(fā)或加重后循環(huán)缺血。另外，椎動(dòng)脈迂曲也是導(dǎo)致眩暈的一個(gè)因素，本研究中雙側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)存在病變的，一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或先天發(fā)育不良，合并對側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或迂曲時(shí)，更易引起后循環(huán)供血不足而導(dǎo)致眩暈發(fā)作。即使在Willis環(huán)正常時(shí)，后循環(huán)血管供血障礙可部分通過前循環(huán)血管發(fā)揮代償，但迅速轉(zhuǎn)頭壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈，也可使這種代償不能充分發(fā)揮，易導(dǎo)致眩暈發(fā)作。

本研究也發(fā)現(xiàn)單純前循環(huán)病變亦可引起眩暈癥狀，其中1例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段狹窄病例，行椎動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)血流經(jīng)過右側(cè)后交通動(dòng)脈向右側(cè)前循環(huán)部分代償，提示前循環(huán)血管狹窄可能也參與了眩暈發(fā)生的病理過程，這可能是前循環(huán)血管重度狹窄或阻塞時(shí)，血流經(jīng)后交通動(dòng)脈由后循環(huán)向前循環(huán)代償，后循環(huán)相對供血不足所致。另外，鎖骨下動(dòng)脈狹窄也是眩暈的一個(gè)重要因素。鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄時(shí)，由于病灶側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致同側(cè)椎動(dòng)脈血壓較低而對側(cè)椎動(dòng)脈壓力較高，致使對側(cè)椎動(dòng)脈血液逆流進(jìn)入病側(cè)椎動(dòng)脈，使基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)眩暈。

積極控制各種危險(xiǎn)因素，尤其高脂血癥、高血壓等，是老年眩暈患者的基礎(chǔ)治療。近年來隨著DSA技術(shù)的廣泛開展，對動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄患者，不僅能表現(xiàn)血管形態(tài)、血流狀態(tài)，準(zhǔn)確測量血管內(nèi)徑，提高診斷的準(zhǔn)確性，還可為制定不同的治療方案提供幫助。對于老年眩暈患者，除積極控制各種腦血管病危險(xiǎn)因素，可行DSA檢查進(jìn)一步明確診斷，存在血管狹窄、有血管內(nèi)治療適應(yīng)證者，行DSA血管內(nèi)治療可能比藥物治療帶來更多獲益。

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