施銀仙

蘇州市木瀆人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215101

連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）是以緩慢的血液和透析液流速，通過(guò)彌散或?qū)α?，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化方法[1]。CRRT在多臟器功能衰竭（MODS）患者搶救中應(yīng)用廣泛。我科自2011年1~12月對(duì)15例MODS患者行CRRT治療取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組15例患者，男性13例，女性2例，年齡60~84歲，平均67.5歲，3例彌漫性腦腫脹，1例心肺復(fù)蘇術(shù)后，4例心衰、呼衰，1例肺部感染，2例藥物中毒，3例感染性休克，1例失血性休克?；颊叨冀⑷斯獾?，呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，出現(xiàn)無(wú)尿3d內(nèi)行CRRT治療。

2 方法

采用Baxter Aquarius連續(xù)性血液凈化設(shè)備，HF1200血液濾過(guò)器，股靜脈置入管徑12Fr中心靜脈導(dǎo)管，治療模式：持續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH），無(wú)出血傾向者用低分子肝素抗凝，有出血傾向者采用無(wú)肝素療法。血流速度180~220mL/min，置換方式：前置換，置換速度：4000mL/h，置換液配制方法：3L袋中加入0.9%氯化鈉 3000mL，5%葡萄糖 1000mL，5%碳酸氫鈉 250mL，25%硫酸鎂3.3mL；10%葡萄糖酸鈣10mL/h靜脈泵入，根據(jù)電解質(zhì)和血?dú)夥治鰶Q定是否添加氯化鉀，溫度加熱至37～37.5℃，CRRT 每天 1 次，每次 8～12h，連續(xù) 3～10d。

3 結(jié)果

CRRT治療后腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅染忻黠@改善，在CRRT過(guò)程中低血發(fā)生時(shí)，予加快輸液、輸血或血漿、增加升壓藥的用量，維持血壓在正常范圍，13例患者好轉(zhuǎn)，2例患者中樞衰竭而死亡。

4 護(hù)理

CRRT在床旁進(jìn)行，對(duì)護(hù)理人員的要求高，為減少CRRT的并發(fā)癥，增加療效，嚴(yán)密的檢查和有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理，是預(yù)防并發(fā)癥，保障治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

4.1 皮膚護(hù)理

為保證血液的流量，減少堵管的發(fā)生，患者多取仰臥位，增加了尾骶部皮膚受傷的危險(xiǎn)性，護(hù)士每2小時(shí)評(píng)估一次皮膚情況，利用氣墊床間歇充放氣或兩側(cè)髖部輪流墊軟枕以減輕尾骶部皮膚的壓力，必要時(shí)受壓部位噴3M皮膚保護(hù)劑或康復(fù)新液。

4.2 深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

深靜脈導(dǎo)管是CRRT患者的生命線，要防止脫落、堵塞、出血、感染[2]。股靜脈靠近會(huì)陰部，容易污染，無(wú)菌操作尤其重要，穿刺后用無(wú)菌敷貼固定，寫(xiě)上留置時(shí)間，外露部分用無(wú)菌紗布包裹，治療前操作者戴無(wú)菌手套，用碘伏消毒置管處直徑10cm范圍皮膚，抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素液及部分血液，防止肝素液或殘留血栓進(jìn)入靜脈，引起出血或肺栓塞。治療結(jié)束用肝素封管，末端用無(wú)菌紗布包裹。

4.3 保持循環(huán)血路通暢

血流不暢大多與導(dǎo)管尖端貼壁有關(guān)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管位置可使血流通暢；少數(shù)患者第一次透析時(shí)血流不暢與血管痙攣有關(guān)。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，動(dòng)脈端壓力低時(shí)，調(diào)整下肢的位置，避免下肢與軀體成90°。

4.4 觀察生命體征的變化

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、呼吸、氧飽和度、CVP的動(dòng)態(tài)變化，每半小時(shí)記錄一次。如血壓下降，可減慢超濾率，應(yīng)用升壓藥，或輸入血液制品。觀察病情時(shí)不能單純依靠監(jiān)護(hù)設(shè)備所顯示的數(shù)值，多傾聽(tīng)患者的主訴，經(jīng)常觀察濾器及靜脈壺內(nèi)血液的顏色，如血液顏色變深或發(fā)黑，提示有凝血的可能，濾器凝血會(huì)影響效果，可調(diào)整肝素用量及加大前稀釋等方法，必要時(shí)更換濾器[3]。

4.5 監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)

上機(jī)前監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、血小板計(jì)數(shù)、活化凝血酶時(shí)間等，以指導(dǎo)用藥和抗凝劑劑量的調(diào)整，上機(jī)后各項(xiàng)指標(biāo)每2～4小時(shí)測(cè)1次，至指標(biāo)穩(wěn)定后每隔12h復(fù)查一次[4]。

5 體會(huì)

CRRT一方面模擬腎小球?yàn)V過(guò)，將血液中能透過(guò)濾器半透膜的部分溶質(zhì)及水分以對(duì)流的形式排出體外；另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液體充回體內(nèi)。經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)治療，將毒物、代謝廢物及水分清除體外，機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物、電解質(zhì)輸入體內(nèi)[5]。CRRT作為一種新技術(shù)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于ICU患者的治療，尤其對(duì)MODS患者，早期或預(yù)防性CRRT治療能更好的控制危重患者的血流動(dòng)力學(xué)，水電解質(zhì)及酸堿平衡，調(diào)控炎癥反應(yīng)并阻斷其發(fā)展，是防治MODS的關(guān)鍵。

[1]何長(zhǎng)民，張順.腎臟替代治療學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999，70:5624.

[2]朱春芳，馮國(guó)和，馮亞萍，等.CRRT的護(hù)理問(wèn)題分析與管理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,5（9）：841.

[3]彭小貝.ICU重癥患者床旁CRRT治療時(shí)的管理和監(jiān)護(hù)[J].當(dāng)代護(hù)士學(xué)術(shù)版，2006,6：43.

[4]劉艷.連續(xù)性腎臟替代療法治療多臟器功能障礙綜合征的研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用[J].透析與人工器官，2010,3（21）：27.

[5]吳碧金，張華瑜，孫香燕.30例ICU危重患者CRRT治療的護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志，2010,8（4）：153.