盧靜華 黃漢源

1.北京北海醫(yī)院乳腺科，北京 100000；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100000

男性乳房發(fā)育又稱男性乳腺增生癥、男性乳房肥大癥（gynecomastiaGYN），好發(fā)于青春期前后及老年期。隨著人們生活水平的提高，及生活壓力的增大男性乳腺發(fā)育在臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，在年輕的男性中男性乳腺發(fā)育的發(fā)生率達(dá)38%[2]。針對男性乳腺發(fā)育患者要求全部乳腺切除，術(shù)后美觀的現(xiàn)實情況。我院于2011年2～12月對30例男性乳腺發(fā)育患者行乳暈外小切口全乳腺切除術(shù)，手術(shù)時間短，患者術(shù)中出血少，術(shù)后無感染滲血，甚至無出血，1個月后復(fù)查，外形美觀，無明顯瘢痕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院接受外科手術(shù)治療的男性乳腺發(fā)育患者30例，全部男性，平均年齡23（16～28）歲。病變部位單側(cè)9例，雙側(cè)21例。切除腺體直徑平均 8cm（6～10）cm。 重約（50～150）g，肥胖患者 11例，瘦者19例。切口長度平均3cm（根據(jù)病人乳暈大?。﹩蝹?cè)手術(shù)用時平均15min。

1.2 手術(shù)方法

患者高位硬膜外麻醉成功后，平臥手術(shù)臺上。首先用亞甲蘭液畫線標(biāo)記手術(shù)切除范圍，設(shè)計沿乳暈外側(cè)弧行小切口3cm左右。常規(guī)消毒鋪巾后，應(yīng)用局部膨脹方法。膨脹液配方為：500mL生理鹽水，0.5mL腎上腺素，用20mL注射器5mL針頭，將合液全部注入單側(cè)皮下脂肪層及腺體后脂肪層。使乳房充盈膨脹隆起后，沿乳暈外側(cè)弧行切開皮膚，皮下。手術(shù)刀銳性游離乳頭下，達(dá)乳暈下方深層，保留乳頭下腺體約0.5cm。鼠齒鉗夾切口周圍皮膚及暴露腺體，用扁桃腺剪沿充盈混合液體的皮下脂肪層，從中心向周圍分離皮膚與腺體直到四周邊緣，使皮膚與腺體完全分離。鼠齒鉗從切口內(nèi)掀起外側(cè)腺體邊緣，用扁桃腺剪從外側(cè)沿腺體后間隙銳性分離胸肌與腺體，（手術(shù)不熟練者注意避免傷及胸肌，引起出血）直到完整切除腺體，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)出血點鉗夾電凝止血，嚴(yán)密徹底止血。放置橡皮片引流條，縫合切口皮下及皮膚層，另一側(cè)用同樣方法。手術(shù)切下的乳腺組織常規(guī)送病理。最后，敷料，棉墊覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后48h拔除引流條，12d拆線，彈力繃帶塑行7d。

2 結(jié)果

所有男性乳腺發(fā)育癥患者乳房均恢復(fù)男性乳房形態(tài)。術(shù)后住院2～3d，48h時觀察無出血情況后，拔除引流。有2例出血達(dá)5mL，其余病例出血很少，甚至無出血。術(shù)后2d換藥，7d拆去彈力繃帶，12d拆線，1個月后復(fù)查，切口與乳暈融合，外觀完整，個別患者，術(shù)后稍有凹陷，3個月后也可恢復(fù)正常。無乳頭乳暈顏色改變及感覺異常，患者滿意。

3 討論

（1）男性乳房發(fā)育癥,又稱男子女性型乳房,在男性乳房疾病中最為常見[3-4]?？煞譃樵l(fā)性男性乳腺發(fā)育癥和繼發(fā)性男性乳腺發(fā)育癥,以前者多見[5]。男性乳腺發(fā)育目前原因未明，男性乳房發(fā)育癥的治療分為病因治療、藥物治療和手術(shù)治療三種[6]。藥物治療對增生腺體的直徑>4cm，癥狀持續(xù)2年以上者[7]無效。大多數(shù)患者對該病有一定的心理負(fù)擔(dān)。擔(dān)心切除不徹底易復(fù)發(fā)，或大切口影響美觀，手術(shù)過程痛苦，時間長,費用高。所以，患者對該病的處理有三點要求：①要求手術(shù)徹底去除腺體，不再復(fù)發(fā)。②要求美觀。③要求手術(shù)時間短，痛苦小，花費少。既往男性乳腺發(fā)育癥的手術(shù)方法主要有開放式切除術(shù)和單純的脂肪抽吸術(shù)[8]以往開放式大切口手術(shù)，手術(shù)過程中，為暴露術(shù)野止血，創(chuàng)面大，出血較多，增加了感染機(jī)會。手術(shù)時間長，并且不好掌握乳頭下腺體厚度，易成乳頭壞死或感覺遲鈍。術(shù)后滲血情況較易發(fā)生并形成血腫，有時需要二次手術(shù)止血，由于切口大，愈合時間長，瘢痕明顯，給患造成心理傷害。另一種是選擇微創(chuàng)吸脂手術(shù)，雖然創(chuàng)傷小，但是有一定局限性。Teimourian和Perlman[9]首先報道了脂肪抽吸聯(lián)合開放式切除術(shù),此方法在腺體切除前進(jìn)行脂肪抽吸,減少了腺體切除的難度,但仍然有胸部形態(tài)不滿，這種手術(shù)只能切直徑3cm以下的腺體，大部分病人腺體范圍超過3cm。并且微創(chuàng)手術(shù)費用昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。

沿乳暈外側(cè)弧行小切口，可以通過混有腎上腺素的生理水自然分離腺體，使腺體在內(nèi)部已經(jīng)被游離，讓手術(shù)的解剖層次更清楚，易于手術(shù)的操作，縮短手術(shù)時減少術(shù)中出血，能夠完整取出整個腺體。并且乳暈切口，在銳性分離時很直觀的保留乳頭下一小部分腺體，防止乳頭壞死，保留乳頭的感覺。患者手術(shù)后切口小，恢復(fù)快,一個月后瘢痕幾乎看不到并根據(jù)皮膚的松弛程度不同，決定切除多余皮膚的范圍[10]。

（2）小切口治療男性乳腺發(fā)育的手術(shù)特點及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防：①麻醉方式一般選擇高位連續(xù)硬膜外麻醉，可以保證病人手術(shù)全程無痛苦。②麻醉成功后用含有0.5mL腎上腺素的500mL的生理鹽水注入單側(cè)乳房的皮下及腺體后可以起到游離腺體，減少術(shù)中出血的目的并使解剖結(jié)構(gòu)分明,方便術(shù)中操作。手術(shù)中可見大量的混合生理鹽水充盈在脂肪層，隨切開的過程流出,所以不用擔(dān)心術(shù)中及術(shù)后腎上腺素作用的問題,也不用擔(dān)心術(shù)中出血的問題。③切除腺體時沿皮下及腺體后間隙銳性切除，能夠完整切除,生理鹽水沖洗創(chuàng)面后,檢查有無出血點,電刀徹底止血。④術(shù)后并發(fā)癥一般為術(shù)后滲血,傷口感染及乳頭壞死。但是乳暈外弧形小切口手術(shù)可以完全預(yù)防以上事件的發(fā)生。因為切口部位可直觀保留乳頭下部分腺體，可保證乳頭乳暈顏色及感覺正常。并能防止乳頭下陷。切除腺體后，用生理鹽水沖洗，在關(guān)閉切口前，觀察有無活動性出血,并進(jìn)行鉗夾電凝止血。⑤最后 術(shù)后包扎尤為重要，除了要用敷料、棉墊外一定用多層彈力繃帶加壓包扎，可有效防止?jié)B血。一般術(shù)后2d換藥，彈力繃帶術(shù)后7d可以去除，14d完全拆線。

本組手術(shù)用膨脹技術(shù)結(jié)合沿乳暈弧形小切口切除男性乳腺代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放式手術(shù)和微創(chuàng)吸脂手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別采取多種有效措施防止術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥形成。能夠用利用常規(guī)簡單的方法切除任意大小的腺體。事實證明該手術(shù)經(jīng)濟(jì)，安全可行，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，操作簡單，療效可靠，并發(fā)癥少,費用低等優(yōu)點，可以在醫(yī)學(xué)與美學(xué)之間達(dá)到平衡，希望在有條件的醫(yī)院推廣開展。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:332.

[2] 王煒.整形外科學(xué)[M].浙江：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1170-1173.

[3] H ert l MC, Wiebel J, Sch af er H, et al. Femini zing sertoli celltumorassociat ed w ith Peut z-Jeghers syndr om e: an increasingl yrecogniz edcau se of prepub ert al gynecomast ia[J].Plast Recons t rS urg,1998,102:1151-1157.

[4] Persichet t i P, Berloco M, Cas sadei RM, et al. Gyn ecomast ia an dth ecomplet e circumar eolar approach in the s urgical management of skinredundan cy[J].Plast Reconstr Surg,2001,107: 948- 954.

[5] 錢海鑫.男性乳房肥大癥診治進(jìn)展[J].臨床外科雜志,1997,5:38-40.

[6] Fruhstorfer BH, Malat a CM. A systematic approach t o the surg -icaltreatmen t of gyn aecomastia[J].Br J Plast Surg, 2003, 56: 237-246.

[7] 秦濤,馬少林,喬星，等.吸脂聯(lián)合小切口銳性切除治療男性乳房發(fā)育癥[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008,17(5)：629-630.

[8] Courtiss EH.Gynaecomastia: analys is of 159 pat ients and currentr ecommendat ions f or t reatment[J].Plast Reconstr Surg, 1987,79:740-750.

[9] Teimourian B, Perlman R. Su rgery for gynaecomast ia. AesthetPlastSurg, 1983, 7: 155-158. C ou rti ss EH . Gynaecomast ia: analys is of159 patient s and cu rrentr ecomm endat ions for treatmen t [J].PlastReconstr Surg, 1987,79: 740-750.

[10] 牛兆河,欒杰,穆蘭花,等.男性乳腺發(fā)育癥的分度與治療[J].整形再造外科雜志，2006,3（6）：78-80.