丁紅梅

江蘇省邳州市人民醫(yī)院，江蘇邳州 221300

異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠，其中輸卵管妊娠占95%~98%[1]。筆者回顧性分析了本院2008年1月~2011年1月間的子宮持續(xù)性異位妊娠患者10例的臨床表現(xiàn)、診斷與治療情況，為臨床早期診斷治療提供一定的依據(jù)，現(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本院2008年1月～2011年1月要求保留生育功能及具有保守手術(shù)的指征而行腹腔鏡或開(kāi)腹保守手術(shù)治療的異位妊娠患者共186例，發(fā)生持續(xù)性異位妊娠10例.其中腹腔鏡保守手術(shù)100例，發(fā)生持續(xù)性異位妊娠7例，發(fā)生率為7%；開(kāi)腹保守手術(shù)86例，發(fā)生持續(xù)性異位妊娠3例，發(fā)生率為3.5%；輸卵管傘部妊娠3例，輸卵管壺腹部妊娠共5例，輸卵管狹部妊娠1例，宮角妊娠破裂致繼發(fā)性腹腔妊娠l例。10例患者均符合保守治療：①年齡≤35周歲；②無(wú)健康子女成活或一側(cè)輸卵管已被切除；③出血急劇或休克癥狀已被糾正病情穩(wěn)定；④輸卵管無(wú)明顯炎癥，粘連或大范圍的輸卵管損傷；⑤有強(qiáng)烈生育要求的患者采用保守手術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠的證據(jù)；宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠證據(jù)；子宮前壁峽部可見(jiàn)妊娠囊；在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織。

1.3 治療方法

治療前詳細(xì)詢同病史，均無(wú)不良手術(shù)史，全面體檢，查血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，凝血六項(xiàng)，心電圖，B超了解胎兒和胎盤等情況。本研究50%（5例）局部用藥，操作者在B超檢查指導(dǎo)下對(duì)其中3例患者使用孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg進(jìn)行引產(chǎn)，2例患者在排空膀胱后，同樣也在B超檢查的指導(dǎo)下對(duì)子宮下段不均質(zhì)團(tuán)塊注射甲氨蝶呤 (MTX)50mg。如HCG數(shù)值下降范圍<15%則7d后用進(jìn)行第2次注射，同時(shí)口服米非司酮膠囊50mg，2次/d，連續(xù)服用7d;其余5例患者進(jìn)行全身用藥，其中4例明確診斷后均直接采用MTX(甲氨蝶呤)50mg肌注1次，同時(shí)口服米非司酮50 mg,2次/d，連續(xù)服用7d。余下1例（42.86%）在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大量出血，操作者于子宮下段壓迫止血后使用MTX局部注射進(jìn)行加強(qiáng)止血治療。其中7例患者行B型超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，余下2例妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞自行壞死脫落,1例因大出血而行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

在10例患者中其中3例被誤診為宮內(nèi)妊娠，誤診率為30%，均在刮宮時(shí)出現(xiàn)大量陰道流血；7例均經(jīng)過(guò)陰道超聲檢查或彩色多普勒檢查確診；6例局部行米非司酮+病灶氨甲喋呤治療,4例行米非司酮+氨甲喋呤肌注治療，除1例對(duì)子宮進(jìn)行切除外，其余9例患者的生育功能均得到了保留。術(shù)后服藥期間嚴(yán)密觀察生命體征、血β-HCG、腹痛，陰道出血情況。術(shù)后檢測(cè)血β-HCG降至正常時(shí)間為8～60d，其中1例為輸卵管峽部妊娠近官角處用藥后血β-HCG下降緩慢，達(dá)正常值為術(shù)后60d。6例術(shù)后12d血β-HCG下降均＞50%，余4例均在20d內(nèi)降至正常。所有患者腹痛不明顯，術(shù)后前3d陰道出血用藥后3～6d明顯，可能與用藥后血β-HCG下降有關(guān)。住院時(shí)間最長(zhǎng)14d，出院時(shí)未降至正常者，每周復(fù)查血β-HCG，檢測(cè)至正常后半月再?gòu)?fù)查一次正常為治愈。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超均示正常。

3 討論

氨甲喋呤是一種具有很高敏感度的化療藥，該藥近年來(lái)多數(shù)用于疤痕子宮妊娠的保守治療中，它治療異位妊娠的機(jī)理主要是抑制二氫葉酸還原酶，對(duì)二氫葉酸還原為四氫葉酸這一過(guò)程進(jìn)行阻斷，導(dǎo)致DNA無(wú)法順利合成。氨甲喋呤作用于滋養(yǎng)細(xì)胞后，胚胎的字樣源頭收到影響，不發(fā)供應(yīng)器生長(zhǎng)發(fā)育所需的養(yǎng)料，從而使胚胎停止發(fā)育。氨甲喋呤具有安全可靠性，無(wú)明顯毒副作用，對(duì)流產(chǎn)率、胎兒畸形率以及其他腫瘤的發(fā)生率無(wú)明顯增加作用，臨床科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，1~24 h內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。

米非司酮是合成的類固醇的抗孕激素藥物，可顯著增高或誘發(fā)妊娠子宮收縮頻率的幅度，同時(shí)使宮頸充分軟化，排胎時(shí)間明顯縮短，胎盤胎膜殘留率低，軟產(chǎn)道裂傷少，該藥的主要作用機(jī)理是抑制卵泡的成長(zhǎng)發(fā)育，抑制機(jī)體排卵，從而達(dá)到抗孕的目的。研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮具有終止妊娠、抗著床、促進(jìn)宮頸成熟的特點(diǎn)，能明顯增加妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性，提高完全流產(chǎn)率，臨床上進(jìn)一步推廣。

[1]Jurkovic D,HillabgK,Woelfer B,et a.l Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound ObstetGyneca,l 2003,21(3):310.

[2]王志弘.米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療胚胎組織殘留的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)保健，2008，163(14)：601.

[3]于佳麗，蘇日娜.探討米非司酮臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，2：31.