張宏

抗菌藥物使用混亂導(dǎo)致細菌耐藥性強勢崛起，而抗菌藥物研發(fā)速度滯后，耐藥菌感染面臨無有效藥物可用，給人類健康和生命帶來嚴重威脅，細菌耐藥成為一個全球性公共衛(wèi)生問題。對此，我國政府和各級衛(wèi)生機構(gòu)管理措施逐年升級，但抗菌藥物濫用與細菌耐藥性泛濫防不勝防，日趨惡化。本文分析抗菌藥物使用混亂及其管理失能的原因，探討抗菌藥物應(yīng)用管理途徑和方法，有效防治細菌耐藥性。

1 抗菌藥物使用與管理存在問題

1.1 抗菌藥物使用混亂原因

1.1.1 藥學(xué)知識匱乏與認識問題 長期以來，只見抗菌藥物的治療作用，忽視其負效應(yīng)；對抗菌藥物使用混亂、細菌耐藥及其嚴重程度、用藥與耐藥的關(guān)系和耐藥菌感染的嚴重后果缺乏全面了解或存在片面認識。主要表現(xiàn)：一是醫(yī)務(wù)人員知識更新滯后，不能滿足合理使用抗菌藥物的要求。相當一部分臨床醫(yī)師對于藥理學(xué)和病原菌耐藥性的認識仍然停留在特定抗菌藥物對病原菌的特定抑菌機制以及特定病原菌對特定抗菌藥物的耐藥機制上［1］。客觀上，臨床超負荷運轉(zhuǎn)，醫(yī)師少有機會或時間用于更新藥學(xué)知識；生產(chǎn)方面的混亂，一藥多名、多劑型、說明書簡單、缺少藥動/藥效學(xué)參數(shù)等［2］。醫(yī)師對藥物缺乏全面認識，以致發(fā)生用藥方法、劑量失當、重復(fù)使用或配伍不當；同時，也誘使醫(yī)生放寬抗菌藥物使用條件或適應(yīng)證而盲目用藥，或加大劑量、濫用廣譜藥、聯(lián)合用藥以謀取療效。二是我國廣大民眾對衛(wèi)生防病、用藥常識普遍了解較少，對抗菌藥物存在認識誤區(qū)，把抗菌藥作為消炎藥、退熱劑；追求新、特、貴藥；點藥用或自購自療現(xiàn)象普遍。這種現(xiàn)狀不僅增加了抗菌藥物使用管理難度，而且增加了醫(yī)患關(guān)系緊張隱患。疑似或輕度感染病例不用藥出現(xiàn)加重，雖是概率因素，但難逃患者質(zhì)疑。對危重病例，醫(yī)生懼怕醫(yī)療糾紛，把抗菌藥物當保險劑大包圍使用，不求有功，但求無過；用了多一分保險，不用多一分危險，寧可錯用、多用，不可不用、少用［3，4］。三是抗菌藥物應(yīng)用和耐藥性防控未能成為各類人員的自覺行為，理智地選擇、合理使用抗菌藥物。普遍把個人不良用藥行為置于抗菌藥物應(yīng)用管理和細菌耐藥性防控之外，忽視個體用藥對細菌耐藥整體趨勢的影響作用，或?qū)Σ缓侠碛盟幉蛔鳛?，漠不關(guān)己，聽之任之；隨波逐流［3，5］。

1.1.2 管理模式缺陷 長期以來，醫(yī)院統(tǒng)管所有種類的抗菌藥物。這種管理模式不僅是導(dǎo)致抗菌藥物使用混亂的根本原因，也是細菌產(chǎn)生異種耐藥的根源。多種藥物在臨床同時流通使用削弱了管理約束力，使臨床用藥擺脫制度、法規(guī)的監(jiān)管，增加醫(yī)師用藥的主觀隨意性，客觀上成為抗菌藥物濫用的保護傘。實踐證明，多種藥物長期同時流通使用未能減少病原菌種類、降低感染發(fā)生率，也未能消除細菌耐藥；而成為促使細菌進化變異、基因突變產(chǎn)生耐藥的主要誘因，且使其趨于多樣化、復(fù)雜化，并惡化微生態(tài)和治療環(huán)境，形成用藥/耐藥惡性循環(huán)。任何形式的多種抗菌藥物同時使用，終將導(dǎo)致使用混亂和細菌耐藥性泛濫［3-7］。

1.1.3 市場經(jīng)濟影響 市場經(jīng)濟把抗菌藥物生產(chǎn)、銷售卷入增產(chǎn)創(chuàng)收的漩渦，導(dǎo)致“特殊商品”普通化，對臨床抗菌藥物亂用推波助瀾，并加大管理難度。國家財政對衛(wèi)生事業(yè)扶持不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”迎合了醫(yī)院生存和發(fā)展的需要，在一定意義上對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收意識和過度醫(yī)療行為起著鼓勵作用。醫(yī)院統(tǒng)管所有種類的抗菌藥物為臨床濫用提供了方便［1-3，6］。

1.1.4 非人用藥物管理缺失 農(nóng)林、畜牧、漁業(yè)使用的抗菌藥物囊括了人類所使用的多種藥物，其消耗量占總消耗量的90%以上；非人用抗菌藥物篩選出的耐藥菌可直接侵襲人類。在能夠感染人類的病原體(1407種)中，58%來自于動物；在人類新發(fā)傳染病中，約3/4為人畜共患病。非人用抗菌藥物使用混亂已成為細菌耐藥的一個重要方面，亟待對其生產(chǎn)和使用加強管理［4-6］。

1.2 管理失能主要原因

1.2.1 管理缺陷 抗菌藥物管理包括院前管理、醫(yī)院管理和公共教育管理三個環(huán)節(jié)，廣義的概念尚包括其研發(fā)過程管理。前者指抗菌藥物生產(chǎn)和銷售管理；醫(yī)院管理包括采購管理、使用策略和使用過程管理；后者主要指專業(yè)技能培訓(xùn)和公眾用藥意識培養(yǎng)教育［4，7］。多年來，抗菌藥物產(chǎn)、銷、用各環(huán)節(jié)自成體系；醫(yī)院統(tǒng)管所有種類的抗菌藥物，醫(yī)師任意決擇使用。藥廠盲目生產(chǎn)，產(chǎn)品過剩導(dǎo)致競爭銷售，進而將其內(nèi)部矛盾向醫(yī)院環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移；公共教育匱乏，患者不正確的用藥意識產(chǎn)生的矛盾也向醫(yī)院轉(zhuǎn)移；臨床用藥成了矛盾的交匯點，醫(yī)院成了重災(zāi)區(qū)，問題的真正根源被掩蓋起來。長期以來，對這一現(xiàn)狀認識不足或存在偏差，強調(diào)應(yīng)用過程管理，忽視整體管理及各環(huán)節(jié)之間的相互制約作用和對抗菌藥物濫用根本原因的治理，管理重點錯位?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則、分級使用管理、醫(yī)藥分家、限制使用藥物品種數(shù)量等管理措施，均未能從根本上改變醫(yī)院統(tǒng)管模式和多種藥物同時流通使用。分級使用管理以藥品價格作為分級參考因素、以醫(yī)師職稱區(qū)分使用權(quán)限，帶來醫(yī)師和患者不能同等使用或享用藥物資源，即違背“按病施治”的基本原則，又可引起職稱歧視和惡化醫(yī)患關(guān)系。以醫(yī)院及其等級限制抗菌藥物使用品種數(shù)量，院內(nèi)、院間非同步用藥依舊，并未阻斷異種耐藥產(chǎn)生的根源。認識上以偏概全，行為上混淆主次，以致管理失能。

1.2.2 用藥依據(jù)偏差 多年來，合理用藥糾結(jié)于循證醫(yī)學(xué)，強調(diào)把病原學(xué)檢查和藥敏試驗作為指導(dǎo)個案選擇或調(diào)整使用抗菌藥物的依據(jù)，甚至把抗菌藥物濫用的主因歸于沒有進行病原學(xué)檢查和按藥敏指導(dǎo)用藥，忽視了藥敏試驗的局限性、病原學(xué)檢測占少數(shù)及經(jīng)驗用藥將長期存在的事實［6］。①WHO要求抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率在50%以上；我國要求三級醫(yī)院使用抗菌藥物治療病原學(xué)送檢率大于40%，而實際送檢率僅為3.2%～14.2%，用藥前送檢率極低。②輕、中度感染占總感染數(shù)的80%以上，這部分病例送檢的必要性有爭議。③一級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、個體診所和部分二級醫(yī)院未開展病原學(xué)檢測，而這些單位收治患者占半數(shù)以上。④檢驗試劑與臨床用藥不一致率高達30%～50%。⑤病原學(xué)檢測耗時長、費用高，且存在特異性、敏感性誤差和假陽性、假陰性問題。⑥以藥敏結(jié)果指導(dǎo)個案用藥，忽視了個體行為對社會整體細菌耐藥及其流行的影響作用。經(jīng)濟全球化使得細菌耐藥性防治已經(jīng)不是一個體、一國家、一地域之事，而是一個世界性公共衛(wèi)生問題，任何一個地區(qū)或國家防控體系的漏洞或缺失都可能造成細菌耐藥性大流行，給人類健康和生命帶來嚴重災(zāi)難［4］。因此，病原學(xué)檢測與藥敏試驗的重要意義在于掌握和運用細菌耐藥性消長規(guī)律，構(gòu)建策略性“同步循環(huán)用藥”管理體系，實施對抗菌藥物應(yīng)用的宏觀管理［5］。

2 管理對策

醫(yī)院統(tǒng)管、醫(yī)師自由使用所有種類的抗菌藥物是抗菌藥物使用混亂的主要癥結(jié)；忽視整體管理，各環(huán)節(jié)自成體系是矛盾產(chǎn)生和難于解決的根源。實現(xiàn)抗菌藥物有效管理和細菌耐藥性防控必須改革醫(yī)院統(tǒng)管、醫(yī)師自由使用抗菌藥物的管理模式和建立藥品生產(chǎn)、使用和細菌耐藥性防控一體化的管理機制。

抗菌藥物使用混亂是細菌耐藥性泛濫的根源，抗菌藥物要使用，細菌耐藥就難以避免［1，5］。然而，我們可通過調(diào)控抗菌藥物臨床流通使用的種類避免細菌對所有藥物產(chǎn)生耐藥和改變細菌耐藥性的流行屬性；臨床用藥趨于單一化可使細菌耐藥單一化；“循環(huán)用藥”可阻斷或改變耐藥性的發(fā)展進程；用藥同步化可節(jié)制異種耐藥和在橫向?qū)用嫔献钄嗄退幮月眯袀鞑ゼ捌浣佑|轉(zhuǎn)染；建立策略性“同步循環(huán)用藥”體系可望從根本上理順抗菌藥物管理和有效防治細菌耐藥。

抗菌藥物屬特殊商品，關(guān)系人類健康與生存，有必要區(qū)別于一般商品，納入國家統(tǒng)一計劃管理。在國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，完善管理體制，以各省衛(wèi)生廳或更大的區(qū)域為單位設(shè)立藥物監(jiān)管與感染防控中心；建立細菌耐藥預(yù)警機制，依據(jù)細菌耐藥性消長規(guī)律為編制“循環(huán)用藥”序列；建立生產(chǎn)、配送、使用一體化管理機制，以計劃生產(chǎn)替代市場調(diào)節(jié)、配送制替代銷售，節(jié)制臨床使用，保障“同步循環(huán)用藥”有效實施［1-7］。在廣大區(qū)域?qū)嵤巴窖h(huán)用藥”是一項龐大的系統(tǒng)工程，涉及社會各層面，需要國家政策導(dǎo)向、法律支持和行政干預(yù)，甚至國際間的合作。在相關(guān)機制未建立完善之前，可探索通過藥品統(tǒng)一采購和城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合控制抗菌藥物的流通使用種類，以實現(xiàn)區(qū)域性“同步循環(huán)用藥”。

建立藥物監(jiān)管與感染防控中心，統(tǒng)一管理抗菌藥物生產(chǎn)、配送和使用及細菌耐藥性防控，在廣大區(qū)域有效實施“同步循環(huán)用藥”可能是實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和有效防治細菌耐藥的必由之路。

［1］ 張宏，馬守江，劉振波，張冬，時利民．抗菌性藥物濫用與細菌耐藥防控研究．臨床合理用藥雜志，2011，4(5B)：153-155.

［2］ 張宏，馬守江，毛慶民．抗菌藥物的使用與細菌耐藥性的防控．實用醫(yī)藥雜志，2009，26(10)：21-23.

［3］ 張宏，馬守江．抗菌藥物的合理使用．實用醫(yī)藥雜志，2011，28(8)：715-717.

［4］ 張宏．抗菌藥物管理與細菌耐藥性防控研究．臨床合理用藥雜志，2011，4(7B)：154-155.

［5］ 張宏，馬守江，劉振波．抗菌藥物同步循環(huán)使用．醫(yī)學(xué)信息，2011，24(6)：3249-3250.

［6］ 張宏，張冬，馬守江．抗菌藥物使用策略與細菌耐藥性防控．臨床合理用藥雜志，2011，4(4B)：154-156.

［7］ 張宏，馬守江，劉振波，張冬，時利民．抗菌藥物合理使用管理路徑研究．臨床合理用藥雜志，2011，4(6B)：138-139．