于伯泉 陳靜宏 王偉

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種隨年齡增長(zhǎng)而患病率明顯增加的以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕卣魍诵行躁P(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)常導(dǎo)致患肢的負(fù)重困難和肢體殘疾，癥狀以關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限為特點(diǎn)。KOA患者因疼痛、致殘，已成為患者生活質(zhì)量下降的主要原因，到晚期需通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換來(lái)解除疼痛與改善功能，治療費(fèi)用給患者和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)槟壳皩?duì)KOA的治療雖然可以改善癥狀，但不能延緩疾病的發(fā)展，所以通過(guò)研究病因從而找到解決疾病本身的方法顯得尤為重要。筆者通過(guò)查閱近年相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合以往的臨床治療體會(huì)，就本病的發(fā)病影響因素作初步探討。

1 發(fā)病率研究進(jìn)展

中老年人是該病的高發(fā)人群，隨著世界人口老齡化趨勢(shì)，KOA的發(fā)病率也逐年上升。Framingham研究(參加者平均年齡為70.8歲)，女性每年影像學(xué)KOA發(fā)病率為2%，有癥狀KOA發(fā)病率為1%；男性分別為1.4%和0.7%［1］。國(guó)外初步調(diào)查［2-3］，OA總患病率約為15%，40歲人群的患病率10%～17%，60歲以上則達(dá)50%，而在75歲以上人群中，80%調(diào)查對(duì)象患有OA。KOA有影像學(xué)表現(xiàn)的患病率，在女性由年齡24～45歲的1% ～4%上升到80歲和80歲以上的53% ～55%；在男性，由45歲及以下的1% ～6%上升到80歲和80歲以上的22%～33%。美國(guó)健康協(xié)會(huì)調(diào)查50歲以上的中老年人其患病率僅次于缺血性心臟病，居第2位；60歲以上人口中，有影像學(xué)表現(xiàn)的KOA約為20%，其中40%～60%有臨床癥狀［4］。北京市城區(qū)60歲以上人群KOA，有影像學(xué)表現(xiàn)的其患病率男性為21.5%，女性為42.8%流行病學(xué)調(diào)查顯示，膝關(guān)節(jié)男性影像學(xué)和臨床KOA患病率與美國(guó)同齡白種人基本一致，女性比在Framingham研究中的女性高出了 40%［5］。

2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的影響因素

目前KOA的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，具體病因不明了，可能與以下病因有關(guān)：

2.1 肥胖 肥胖是KOA發(fā)生和病變進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素，孫國(guó)梁等［6］的研究表明：高體重對(duì)膝關(guān)節(jié)退行性改變有促進(jìn)作用。在Framingham研究中證實(shí)沒(méi)有KOA的患者(平均年齡為70.5歲)體重指數(shù)(BMI)高者發(fā)生KOA的危險(xiǎn)性增大，體重的改變直接與關(guān)節(jié)發(fā)生危險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)［7］。王蕾［8］的調(diào)查研究認(rèn)為：體重指數(shù)(BMI)對(duì)KOA發(fā)病的影響存在性別差異，超重對(duì)女性帶來(lái)的體內(nèi)變化，更易于KOA的發(fā)生，而對(duì)于男性KOA患病率無(wú)顯著影響。有研究認(rèn)為［9］肥胖女性KOA的發(fā)病率是正常體重女性的4倍，男性則為4.8倍；同時(shí)證實(shí)，已患KOA的肥胖患者比正常體重患者有更大的疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)。如果消除了肥胖，有癥狀的KOA發(fā)病率在男性可減少26% ～52%，女性可減少28% ～53%［10］。

2.2 年齡 年齡被認(rèn)為是確定的危險(xiǎn)因素。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院［11］551例KOA患者的結(jié)果：40歲以下40～49、50～59 和60歲以上分別占12.2%、17.4%、26.1%和44.3%，隨著年齡增加，疼痛和功能障礙的程度明顯加重。榮杰生等人［12］調(diào)查研究認(rèn)為，隨著年齡的增高，KOA患病率也逐年增高，其中在61～70歲年齡段的患病率最高。

2.3 性別 性別可通過(guò)多條途徑影響KOA的發(fā)生，包括激素影響軟骨代謝，損傷危險(xiǎn)和膝關(guān)節(jié)機(jī)械環(huán)境(例如內(nèi)外翻松弛性和體重相關(guān)的肌肉強(qiáng)度)中的性別差異。女性發(fā)生KOA的病例較男性更常見(jiàn)。Felson D等［13］研究中發(fā)現(xiàn)，女性KOA率是男性的1.7倍。近年來(lái)流行病學(xué)研究表明女性50歲以后，KOA率有急劇升高、病情迅速進(jìn)展的趨勢(shì)，提示絕經(jīng)后雌激素的缺乏可能起著一定的作用。高靖宇等［14］為性別是KOA的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，調(diào)查顯示女性患病率4.6%，男性1.7%，女性顯著高于男性。

2.4 職業(yè)活動(dòng) 關(guān)節(jié)軟骨及其組織的健康需要規(guī)則的關(guān)節(jié)負(fù)荷。然而，如果負(fù)荷在強(qiáng)度和頻率上都達(dá)到極限，那么就會(huì)超過(guò)關(guān)節(jié)的承受限度而導(dǎo)致OA的發(fā)生和發(fā)展。在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)在每天蹲或跪超過(guò)30 min，或爬10級(jí)以上樓梯的人群中，發(fā)生KOA的危險(xiǎn)增加，且隨肥胖指數(shù)和是否存在關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)而變化，經(jīng)常提25 kg以上物品，同樣跪、蹲或爬樓梯的人，與不進(jìn)行這些活動(dòng)的人相比，發(fā)生KOA的危險(xiǎn)增加5倍［15］在一項(xiàng)男性運(yùn)動(dòng)員的研究中發(fā)現(xiàn)，舉重運(yùn)動(dòng)員KOA發(fā)病率最高(28%)，足球運(yùn)動(dòng)員發(fā)病率近似(26%)［16］既往有膝關(guān)節(jié)損傷，20歲 BMI較高時(shí)，多年從事重體力勞動(dòng)，包括跪或蹲有關(guān)的勞動(dòng)，更易發(fā)生KOA。

2.5 遺傳因素 已經(jīng)證實(shí)遺傳因素對(duì)OA的作用。如果其父母患有OA，尤其是患多關(guān)節(jié)OA或者是在中年或更年輕時(shí)發(fā)病者，那么他本人發(fā)生OA的可能性會(huì)很高。王學(xué)謙等［17］研究認(rèn)為Ⅱ型膠原遺傳基因缺陷可能是家族骨關(guān)節(jié)炎的基本病因。

2.6 種族 不同種族和地區(qū)人群OA的發(fā)病率不盡相同。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明非裔美國(guó)人髖和膝關(guān)節(jié)放射學(xué)OA、癥狀性O(shè)A及中重度OA的患病率均比白人更高。日本學(xué)者腰野發(fā)現(xiàn)［18］該民族膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較歐美國(guó)家高，并且KOA患者關(guān)節(jié)畸形表現(xiàn)較為嚴(yán)重，認(rèn)為與該民族盤(pán)腿席地而坐的生活習(xí)俗有關(guān)。這提示種族也可能是KOA發(fā)病的重要因素，同時(shí)OA又受到多種因素的影響。

2.7 骨礦密度(BMD，bone mineral density) 骨礦密度與KOA的關(guān)聯(lián)已經(jīng)得到驗(yàn)證。Framingham和Chingford的研究都顯示，患KOA的患者骨礦密度比沒(méi)有患KOA的骨礦密度高出5% ～10%［19-20］患KOA的患者，患病程度越重，其股骨頸骨礦密度含量越高，在Rotterdam人群研究中，KOA的股骨頸骨礦密度比沒(méi)有患OA的高出約3% ～8%，這種差別僅在女性顯著。動(dòng)態(tài)骨礦密度檢測(cè)，2年后顯示骨量減少的速率，患有關(guān)節(jié)OA的人更高。

2.8 營(yíng)養(yǎng) Framingham研究［21］發(fā)現(xiàn)，攝入中、高劑量維生素C的人群放射學(xué)KOA患病率明顯低于攝入量低的人群，OA的進(jìn)展也會(huì)下降，攝入維生素C多的人膝關(guān)節(jié)疼痛也相應(yīng)減輕，而維生素D攝入量不足及血液中維生素D水平的減少則會(huì)增加KOA病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。攝入富含維生素D飲食的人，其OA進(jìn)展的危險(xiǎn)性也下降了3倍。

2.9 其他因素 如氣候因素，常居潮濕、寒冷環(huán)境的人較相對(duì)干燥、溫暖環(huán)境的人更易患此病。婦女絕經(jīng)后致雌激素含量減少，而雌激素可直接對(duì)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生作用。骨內(nèi)壓升高：各種原因?qū)е鹿莾?nèi)靜脈回流受阻，動(dòng)脈血流入過(guò)多，關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，使關(guān)節(jié)內(nèi)的血液循環(huán)受阻，從而加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性變進(jìn)程。

3 小結(jié)

KOA目前尚無(wú)特效療法。因此，進(jìn)一步系統(tǒng)探討本病發(fā)病的影響因素，并先期預(yù)防，是醫(yī)務(wù)工作者所面臨的重要課題。從文獻(xiàn)研究來(lái)看，KOA的患病率與患者的年齡、性別、民族及地理因素等均有相關(guān)性，一般可以認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果，隨著年齡的增長(zhǎng)和人口老齡化進(jìn)程加劇，其發(fā)病率將逐漸上升，且發(fā)病年齡有提前的趨勢(shì)。明確這些影響因素，不僅可以為臨床早期預(yù)測(cè)KOA的危險(xiǎn)性提供客觀依據(jù)，而且可以為臨床醫(yī)生指導(dǎo)KOA患者進(jìn)行“個(gè)體化治療”提供理論支撐，同時(shí)還將給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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